第37回 眼科専門医認定試験 一般問題の解説を行います。
公式解答は発表されておりませんので間違い箇所がございましたらお問い合わせ欄もしくはTwitterのDMより指摘いただければ助かります。
問題については以下↓の眼科学会ホームページよりダウンロード出来ます。
目次
1問：結膜組織
答えはe
a. 結膜はリンパが存在しており、リンパ管拡張症などもあります。
b. 非角化重層扁平上皮です。
c. 杯細胞は結膜円蓋部から発生してきて、角膜輪部では少ないです。ムチンを分泌して涙液安定化作用があります。
d. 球結膜の血流は主に眼動脈の分枝の前毛様体動脈などから受けます。
e. その通りです。球結膜の知覚も角膜と同様に鼻毛様体神経支配です。帯状疱疹の際に角膜炎や結膜炎を起こすことからも同じ神経から支配されていることがイメージしやすいと思います。
2問：涙腺
答えはa
a. Zeiss腺とMoll腺は主涙腺です。
b. その通りです。涙腺からは交感神経による基礎分泌、副交感神経による情動性分泌、三叉神経による刺激性分泌があります。
c. 涙腺導管は上耳側結膜円蓋部に開口してます。
d. 主涙腺は上眼瞼挙筋の腱膜で眼瞼部と眼窩部にわけられる。というのは過去問にもありましたね。
e. その通りです。
3問：有機リン中毒
答えはa
農薬などの有機リン中毒では、コリンエステラーゼ阻害作用により、副交感神経が過剰になってしまいます。
瞳孔はpin point pupilという非常に小さな瞳孔が特徴ですので、散瞳が誤りです。
ちなみに他にpin point pupilを起こす疾患としては橋出血も挙げられます。
4問：球後麻酔
答えはd
球後麻酔では筋円錐内に麻酔を入れるので、筋円錐内を走行していない滑車神経には効きにくいはずです。
ただ、選択肢の中ではそれ以上に眼窩下神経に麻酔作用が起こる可能性が低いのでこちらが答えにしました。
滑車神経には効きにくいのはその通りだと思いますが、滑車神経にも麻酔作用すると眼科学にも記載がありました。
5問：角膜輪部周囲の解剖
答えはe
角膜輪部から4mmのところにある組織を問う問題です。
ここはちょうど硝子体注射をする位置ですので、毛様体扁平部が答えになります。
6問：脈絡膜の解剖
答えはe
a. 脈絡膜血管は主に網膜外層を栄養します。
b. 脈絡膜は主に短後毛様体動脈から供給されます。
c. 脈絡膜には温度を保つ効果もありますが、放熱を防ぐのではなく、放熱を助ける作用があります。
常に新しい水が流れるので温度を奪ってくれます。
d. Haller層が一番太い血管層です。
e. その通りです。
7問：涙道の解剖
答えはd
a. 鼻涙管は下鼻道に開口します。
b. 涙小管水平部は10mm程度です。
c. 涙小管は重層扁平上皮です。
d. その通りです。涙小管周囲のホルネル筋の収縮によって、ポンプ作用が働き涙液が送られます。
e. 骨性鼻涙管は涙骨と上顎骨で構成されます。
8問：未熟児の眼球パラメーター
答えはe
この問題も硝子体注射を思い出して頂けると解きやすいです。
未熟児への硝子体注射は角膜輪部から1〜1.5mmに投与することか、毛様体扁平部が3.1mmあるというのは明らかにおかしいです。
9問：収差
答えはb
正の球面収差というのはレンズ中央よりも周辺部で屈折力が強い状態を、
負の球面収差というのはレンズ中央の屈折力が強い状態を指します。
一般的に角膜では正の球面収差を、水晶体は負の球面収差を持っているといわれています。
角膜の形状や屈折力はは年齢によって大幅に変化しませんので球面収差は年齢によらず一定です。
核白内障ではレンズ中央の屈折力が大きくなるので負の球面収差が強まり、皮質白内障では逆に周辺部の屈折力が大きくなるので正の球面収差が強まります。
10問：外眼筋
答えはc
a. 斜筋は常に直筋の下にあるので、上斜筋は上直筋の下です。
b. 前毛様動脈は外直筋だけ1本で、他の直筋に2本です。
c. その通りです。斜筋も含めると腱は上斜筋が最も長く、下斜筋が最も短いです。
d. 下斜筋は、下直筋ではなく外直筋の付着部の10mm後方に付着しています(図参照)
e. 直筋と角膜の距離は近い順に、内・下・外・上直筋となります。
11問：眼圧
答えはd
a. 眼圧には季節変動があります。一般的に夏に低く、冬に高くなる傾向にあります。
b. 角膜が薄いほど凹みやすいので低く測定されます。
c. 非接触眼圧計(ノンコン)は不正確で脈圧の影響も受けるので3回の平均値でみます。
d. その通りです。
e. 違います。
12問：蛍光ブロック
答えはa, c
FAでは出血や沈着物などの不透明な物質が蛍光ブロックの原因となります。
網膜前出血はイメージしやすいと思いますが、網膜下出血では脈絡膜からの背景蛍光をブロックします。
網膜色素上皮萎縮ではwindow defectによる過蛍光を呈します。
13問：毛様体剥離
答えはc, e
毛様体剥離の診断にはUBMが適しているのは間違いありませんが、もう一つは前眼部OCTでしょうか？新しい機種では観察できるようですし、ルーチンで撮影している施設もあるようですのでこれを答えにしました。
14問：イムノクロマト法
答えはa, b
イムノクロマト法を使った検査は、検体を垂らすと、陽性の場合バーが浮き出てくるような検査を指します。
アレルギー性結膜炎の涙液中IgEに反応するアレルウォッチや、単純ヘルペスウイルス抗原に反応するチェックメイト ヘルペスアイなどがあります。
15問：身体障害者診断
答えはa, d
a. 手動弁、光覚弁は視力0、指数弁は0.01とします。
b. 等級認定は地方自治体です。眼科専門医はあくまで診断書を作成するのみです。
c. 視野はエスターマンと、10-2です。
d. その通りです。
e. 片方の眼の視力が0.02のとき、良い方は0.3以上0.6以下で6級となります。
視力も視野も一番低い等級の診断基準は狙われやすいので要チェックです。
以下の記事もご参照ください。
16問：角膜ドナー
答えはe
直筋は付着部で切断が正しいかと思いますが、自信ありませんのでもしご意見あれば教えて頂けると助かります。
視神経は網膜芽細胞腫などの悪性疾患では可能な限り眼球より遠いところで切りますが、ドナーでは眼球近くで切って構いません。
結膜も基本的には輪部で切開するかと思います。
17問：保健所に届け出
答えはc, d
流行性角結膜炎と、急性出血性結膜炎が答えです。
咽頭結膜熱は眼科ではなく小児科から届出です。
18問：介入研究
答えはc, d
a. 非無作為化のものもあるので無作為化を前提とはいえません。
b. 仮設設定のために行われるのは観察研究で、介入研究は仮設検証のために行われます。
c. 介入群 vs. 対照群を先に設定して、その後のアウトカムを観察するため、時間的因果関係が明確になります。
d. 基本的に観察研究よりエビデンスは高いですのでこれを答えに選びました。
e. 多変量解析で、複数要因の影響を検討可能です。
19問：観察研究
答えは?
これは削除問題になりましたので解答不明ですので考えすぎない方が良いと思います。
20問：入院診療計画書
答えはd
入院診療計画書は入院から7日以内です。
21問：難病
答えはe
眼科関連の主要な難病一覧は以下の通りです。
- 重症筋無力症
- 多発性硬化症/視神経脊髄炎
- 天疱瘡
- 表皮水疱症
- スィーブンスジョンソン
- 高安動脈炎
- 巨細胞性動脈炎
- 悪性関節リウマチ
- 全身性エリテマトーデス
- シェーグレン症候群
- ベーチェット病
- サルコイドーシス
- 網膜色素変性症
- スタージウェーバー症候群
- 結節性硬化症
- 先天性魚鱗癬
- 類天疱瘡
- 眼皮膚白皮症
- 弾性線維性仮性黄色腫
- マルファン症候群
- エーラスダンロース症候群
- ウィルソン病
- ウェルナー症候群
- コケイン(コカイン)症候群
- 強直性脊椎炎
- IgG4関連疾患
- 黄斑ジストロフィー
- レーベル遺伝性視神経症
- アッシャー症候群
- 前眼部形成異常
- 無虹彩症
- 膠様滴状角膜ジストロフィー
- CHARGE症候群
- LCAT欠損症
- タンジール病
22問：甲状腺眼症
答えはc
a. 甲状腺眼症とAMDにおいて特に禁煙重要です。
b. 甲状腺ホルモン正常でも抗体があれば眼症は発症します。これをeuthyroid graves diseaseと呼びます。
c. 甲状腺眼症は女性の方が多いです。
d. 眼瞼腫脹や結膜充血だけでなく、眼筋や涙腺の腫脹などもみられる場合があります。
e. 眼筋腫大により視神経が圧迫され視神経症を発症する場合があります。その場合は速やかにステロイドパルスを行います。
23問：先天鼻涙管閉塞
答えはe
1歳までの自然閉鎖率は80〜96%と言われています。
日本のガイドライン上は1歳まで待って全身麻酔よりも、生後6〜9ヶ月時点で外来でプロービングが弱く推奨されています。
詳細は以下のガイドラインもご参照ください。
https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/resources/member/guideline/nasolacrimal_obstruction.pdf
24問：涙道内視鏡
答えはc, e
涙道手術では、滑車下神経と眼窩下神経に麻酔します。
滑車上神経や眼窩上神経は眼窩を出て上方（額の方）へ上がりますので関係ありません。
25問：流涙の原因
答えは?
これ消去法で眼瞼下垂が一番流涙の原因になりにくいかと思いaが答えにしていましたが、削除問題になったので解無しかもです。
26問：アレルギー性結膜炎
答えはb, d
抗アレルギー薬とステロイドが答えです。
27問：細菌性結膜炎
答えはb, c
a. クラミジアは性感染症なので高齢者より若年層に好発します。
b. その通りです。難治性結膜炎と言われれば涙小管炎を常に鑑別にあげます。
c. その通りです。培養結果からは常在菌か起因菌かはわかりません。
d. 淋菌はニューキノロン耐性なのでセフェム系を用います。全身にセフトリアキソン(第三セフェム)点滴を単回投与と、ベストロン点眼を行います。
e. MRSA発生率が高いのは施設入所中や病院入院歴のある高齢者です。
28問：結膜上皮について
答えはb
a. 上皮のバリアは結膜よりも角膜上皮が強いです。ですので角膜上皮のバリアを越えるために点眼薬は濃度が高くなっていたり様々な工夫が凝らされています。
b, d 結膜上皮細胞は密に繋がっており、タイトジャンクションによりバリア機能も果たしています。ですので広い細胞間隙というのが誤りです。
c. その通りです。
e. 膜型ムチンの欠損部がローズベンガルで染色されます。
29問：アトピー性角結膜炎
答えはe
a. 巨大乳頭をきたすのは巨大乳頭結膜炎です。
b. 思春期〜成人期で増悪し、慢性化することが多いです。
c. ムチンの低下は慢性期にみられます。
d. これは線維瘢痕化を示唆する所見で慢性期にみられます。
e. その通りです杯細胞が減少することでムチンが低下します。
30問：角膜周辺部の混濁
答えはe
この問題文は老人環のことを言っています。
若年で見られた場合には脂質異常症などの基礎疾患が隠れている可能性がありますので精査します。
31問：円錐角膜
答えはc
円錐角膜のリスク因子としては以下が挙げられます。
- 円錐角膜の家族歴
- アトピー性皮膚炎
- 特定の結合組織疾患（エーラス-ダンロス症候群，マルファン症候群など)
- ダウン症候群
- 睡眠時無呼吸症候群
円錐角膜にLASIK禁忌なのでこちらも覚えておいてください。
32問：角膜疾患と沈着物の組合せ
答えはc
a. 帯状角膜変性はカルシウムリン酸塩です。
b. 斑状角膜ジストロフィーはムコ多糖です。
c. 正しいです。
d. 顆粒状角膜ジストロフィーはヒアリンです。
e. 膠様滴状角膜ジストロフィーはアミロイドです。
こちらの記事もご参照ください。
33問：角膜単純ヘルペス
答えはa
a. 緑膿菌感染で見られる所見です。
b. 上皮型でみられます。
c, d 虹彩炎でみられます。
e. 実質型でみられます。
34問：Fuchs角膜内皮ジストロフィ
答えはe
a. Vogt striaeは円錐角膜にみられる、デスメ膜のひび割れによる所見です。
b. Haab striaeは先天緑内障や鉗子分娩にみられるデスメ膜の断裂所見です。
c. Stocker lineは翼状片の進行端にみられる鉄沈着による線状の色素沈着です。
d. Kayser-Fleischer ringはウィルソン病におけるデスメ膜周囲の銅沈着による褐色の輪です。
35問：PTKの適応
答えはb, e
PTKが有効な主な疾患は以下の通りです。
- 顆粒状角膜ジストロフィーなどの角膜表層のジストロフィー
- 帯状角膜変性
- 再発性角膜上皮びらん
36問：先天性の虹彩異常
答えはa, c
虹彩分離症は虹彩萎縮の稀な一型で、加齢による変化や外傷などが原因となる後天性です。
chandler症候群はICE症候群の一型でこれも後天性です。
特発性虹彩萎縮症は名前の通り原因不明で徐々に虹彩が萎縮する疾患です。ICE症候群やウイルス性虹彩炎後などと鑑別が必要ですがいずれと後天性です。
37問：梅毒性角膜炎
答えはb, c
a. 先天梅毒による角膜炎は両眼性です。一方で後天性は片眼が多いです。
b. その通りです。
c. ヘルペスのことかと思いましたが、梅毒でもretrocorneal hyaline ridgeが見られるそうなのと、他の選択肢が違いそうなのでこれにしました。
d. 先天梅毒の角膜炎は2歳以降に発症することが多いようです。
e. 梅毒の角膜炎は、実質炎のことが多いので内皮移植は不適です。
38番：Peters異常
答えはe
a. 前眼部の形成異常の一種なので隅角の異常により緑内障を合併します。
b. 全身合併症としては以下のものが挙げられます。
- 小人症
- 中枢神経異常
- 精神遅滞
- 口蓋口唇裂
- 心奇形
- 肺低形成
- 13や15トリソミー
c. 白内障や水晶体の前方移動といった水晶体の異常も伴うものはPeters奇形Ⅱ型に分類されます。
d. 虹彩と角膜の癒着がある虹彩前癒着や、角膜中央部の混濁などが起こります。
e. 角膜混濁については成長とともに混濁は軽減すること、両眼性であることから弱視にはなりにくく、すぐに移植をするのではなく経過観察を行うことが多いです。
39番：睫毛乱生や睫毛内反
答えはc
睫毛などが角膜に繰り返して接触することで起こる角膜混濁は続発性アミロイドーシスです。
40番：強膜炎
答えはb
強膜炎の原因疾患としては関節リウマチが最も多いです。
選択肢の再発性多発性軟骨炎や結節性多発動脈炎なども強膜炎の原因となりますが、関節リウマチよりは頻度は下がります。
他にもSLEは多発血管炎性肉芽腫症なども強膜炎の原因となります。
41番：FEVR
答えはb
a. 視神経から一番遠い、耳側網膜にNPAができたりそちらに向かって牽引が起こるので、耳側血管が引っ張られて主に直線化します。
b. その通りです。
c. 成人以降でも白内障や裂孔原性網膜剥離などにより視力低下を引き起こします。
d. 様々な原因遺伝子が見つかっていますが、常染色体顕性遺伝が多いです。
e. 無血管野にPCを行う場合もあります。
42番：PFV, FEVRの鑑別
答えはb, d
眼底所見だけでは、これらの疾患鑑別が難しい場合があります。
FEVRは主に常染色体顕性なので両親や兄妹の家族歴は鑑別に有用です。
それに対してPFVは孤発例が多いです。
またROPやFEVRは基本的に両眼性なのに対してPFVは片眼性です。
他には選択肢にはありませんがROP鑑別のため出産週数やその時の情報なども有用です。
43番：網膜の解剖
答えはb, c
網膜の解剖については、自分で1から白紙の紙に絵を描けるようになることをオススメしています！
44番：AMD
答えはb, d
a. MNVはtype1〜3の3種類に分類されます。
b. その通りです。従来浸出型と呼ばれていたものが新生血管型と名前が変わりました。
c. 喫煙は最も重要なリスク因子の一つです。
d. その通りです。新たなガイドラインでパキコロイドに関しても明文化されるようになりました。
e. 第一治療は抗VEGF薬です。
加齢黄斑変性については、直前講座でもお伝えした通りしっかり新しいガイドラインから出ていましたね。
ガイドライン自体も素晴らしい内容ですので未読の先生は通読されることをオススメ致します。
https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/resources/member/guideline/nvAMD.pdf
45番：AMD診断基準
答えはa
こちらもAMDの新しいガイドラインからの出題ですね。
大きな変更点の一つとして、50歳以上という年齢制限が撤廃されたことが挙げられます。
まだの先生は是非ガイドラインをご一読ください。
https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/resources/member/guideline/nvAMD.pdf
46番：AZOOR
答えはd, e
a. 近視の若年女性に好発します。
b. 標準治療は無く、自然軽快もあります。重症例にはステロイドが使用されますが著効するとは言えません。
c. ガイドラインによると最も多い視野障害はマリオット盲点拡大です。
https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/resources/member/guideline/azoor.pdf
d. 基本的には眼底もFA所見も正常です。ただ、軽度の過蛍光を伴う症例もありバリエーションがあるのでこれだけで診断はできません。
e. その通りです。視神経炎などと誤診されることもありますのでOCTでのEZ不明瞭化所見は見落とさないように注意です。
AZOOR関する記事もご参考にして頂けると幸いです。
47番：CSC
答えはa, c
a. 30〜50代の男性に好発です。
b. 近視眼とは関係ありません。ストレスやA型パーソナリティ、ステロイドや妊娠などが原因となります。
c. その通りです。小視症の機序についてはブログ記事もご参照ください。
d. 光線力学的療法が有効ですが、現状保険適応ではありません。
e. ステロイドは治療ではなく、むしろ原因となります。
こちらの記事もご参照ください。
48番：網膜分離
答えはc, d
網膜分離は基本的に網膜外層と内層の間で起こり、とくに外網状層にみられます。
先天性および後天性の網膜分離症だけでなく、近視性の牽引や、pit macular症候群などでもみられます。
49番：虐待
答えはa, d
以前はshaken baby syndromeと呼ばれていましたが、揺さぶり以外の頭部外傷も含まれるのでAHTと呼ばれるようになりました。
網膜出血が起こるのは皆様ご存知かと思いますが、網膜ひだや網膜分離症を伴うことがあり、これらの所見があればAHTを示唆する可能性が報告されています。
https://www.jpeds.or.jp/modules/guidelines/index.php?content_id=121
50番：標的黄斑
答えはc, e
標的黄斑といえば錐体ジストロフィーやクロロキン網膜症が有名ですが、その他スタルガルト病のような黄斑ジストロフィを起こす実感や、網膜色素変性症を合併する疾患でも見られることがあります。
51番：網膜前出血
答えはa, b, c
第36回の臨床問題でPCV ruptureを疑う問題で一部に網膜前出血を伴う写真が出題されてはいましたが、明らかにa〜cがマルなのでPCVは答えにしませんでした。
52番：MEWDS
答えはd, e
MEWDSについては、白点が視神経乳頭を中心に認めることが多いと思います。
そのイメージから、視神経中心に病変があると考えてマリオット盲点拡大が多いと考えると覚えやすいと思います。
また同年のAZOORの問題でもマリオット盲点拡大が多いことが出題されていましたが、これも類縁疾患ですので合わせて覚えておくと良いと思います。
MEWDSについての基本事項はこちらの記事もご参照ください。
53番：黄斑低形成
答えはc
白点状眼底は、広義では先天性停止性夜盲に分類される疾患で、暗順応の遅延による夜盲が起こります。
詳細は記事をご参照ください。
他の疾患は全て先天的に網膜や黄斑部の異常を伴う疾患です。
54番：FAとOCTAの違い
答えはd
OCTAは血流のあるところの血管描出は得意なので、動静脈だけでなく新生血管の描出や、逆に無血管域を見つけやすいです。
一方で血流の無い毛細血管瘤や、炎症による漏出所見を見つけられないのが欠点です。
DM診療では、OCTAだと毛細血管瘤を過小評価してしまうことが指摘されており、FAの方が描出に優れます。
55番：結節性硬化症
答えはb
結節性硬化症といえば、網膜星状膠細胞過誤腫の合併が有名です。
これは先天性の網膜グリア細胞の異常によって生じる良性腫瘍で、結節性硬化症(Bourneville-Pringle病)や神経繊維腫症に合併するものと孤発性のものがあります。
視神経乳頭周囲や後極部が腫瘍の好発部位で、境界明瞭な黄白色の病変となります。
桑実様となったり石灰化をきたすこともあり、網膜芽細胞腫との鑑別が必要となります。
鑑別点としては拡張蛇行した栄養血管の有無が重要でこちらの腫瘍では認めません。
また、腫瘍の下には網膜血管が透見できることがあり特徴的です。
FAGでは早期から腫瘍内の微細な血管が造影され、後期につれて過蛍光となります。
IAではブロックにより早期から後期まで低蛍光です。
OCTでは神経網膜に一致した高反射を呈し、石灰化を伴う場合には虫食い状に反射が欠損します。
56番：ヒドロキシクロロキン
答えはd
手引きには以下の7項目が必須検査として記載されています。
- 視力
- 細隙灯顕微鏡検査
- 眼圧
- 眼底検査
- SD-OCT
- 視野検査
- 色覚検査
詳細はこちらの手引きをご参照ください。
https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/resources/member/guideline/hydroxychloroquine.pdf
57番：裂孔原性網膜剥離
答えはa, c
a. その通りです。
b. 年間発症率は約1万人に1人です。
c. その通りです。
d. 気体網膜復位術は上方単一裂孔が良い適用です。
e. shwaltz症候群で眼圧が上がることもありますが、基本的には眼圧は下がる傾向です。
58番：ベーチェット病
答えはb, c, d
a, eはサルコイドーシスなどの肉芽腫性ぶどう膜炎の所見です。
59番：前房蓄膿
答えはb
前房蓄膿を起こすぶどう膜炎としては、ベーチェット病、急性前部ぶどう膜炎、細菌性眼内炎、糖尿病虹彩炎などをまず考えます。
急性前部ぶどう膜炎を引き起こす疾患としては、以下の疾患があげられ、潰瘍性大腸炎も含みます。
- 強直性脊椎炎
- 乾癬
- 反応性関節炎(ライター症候群)
- 炎症性腸疾患
60番：急性前部ぶどう膜炎
答えはd
急性前部ぶどう膜炎を引き起こす疾患としては、以下の疾患があげられます。
- 強直性脊椎炎
- 乾癬
- 反応性関節炎(ライター症候群)
- 炎症性腸疾患
また糖尿病虹彩炎でもフィブリン析出を伴う前部ぶどう膜炎を引き起こし、急性前部ぶどう膜炎と類似の所見となります。
多発性硬化症は関係ありません。
61番：可溶性IL-2R抗体
答えはd
サルコイドーシスの全身検査所見としては以下のようなものが挙げられます。
- 両側肺門リンパ節腫脹
- ACE or リゾチーム高値
- sIL-2R高値
- Gaシンチ、FDG-PETで＋
- 気管支肺胞洗浄(BAL)でリンパ球比率上昇(CD4/CD8>3.5)
詳細はこちらの記事もご参照ください。
62番：転移性脈絡膜腫瘍
答えはb
以下のreview articleを見ると、乳がん(37%)が一位で、次が肺がん(27%)のようです。
この２つが多く、他のものをみると腎がん(4%)など一気に頻度が下がります。
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35306540
63番：白内障を発症する疾患
答えはa, b, e?
想定解答はb, eだと思いますが、Usherにも白内障発症の記載がいくつかありました。
64番：角膜混濁
答えはa, b, e?
Hunter Scheie Hurler症候群はいずれもムコ多糖症で良く似た疾患ですが、Hunter症候群だけは角膜混濁がありません。
僕はHunterは角膜混濁すると狩りりが出来ないとこじつけて覚えています。
また代謝疾患はだいたい常染色体潜性遺伝で、Hurler, Scheieもそうなのですが、Hunter症候群だけはX-linkです。
これもこじつけで、漫画のHUNTER X HUNTER には間にXがあるのでX-linkと覚えています。
他のSanfilippo症候群とMaroteaux-Lamy症候群もムコ多糖症ですが。Maroteaux-Lamy症候群にも角膜混濁の記載があったのでこれも正解にしています。
65番：重症筋無力症
答えはa
重症筋無力症は神経筋接合部の異常であり、筋肉自体には異常がありません。ですので筋生検は関係ありません。
66番：Far gradient法
答えはb
AC/A比というのは1D調節した時に何Δ輻輳するかという値です。
測定についてはいくつか方法があります。
一番イメージしやすいのは正視眼もしくは完全矯正状態で、遠見時と近見(33cm)時の眼位を比べる方法だと思います。
しかし、この方法は単純に計算してはいけません。
なぜなら、図のように正位の場合でも、遠見時の眼球の向きと近見時の眼球の角度に違いがあるからです。
そこで、調節をかけたときの輻輳量を測りやすいように遠見のままで-3Dレンズを負荷する方法がfar gradient法です。
-3Dレンズを負荷して遠見しようとすると3Dの調節をかける必要があります。
この方法を使えば、2毎目の図のように同じところを見たままで、調節なしと3D調節後の眼位が測定でき、そのままAC/A比を計算できます。
調節なし 8Δ内斜視
3D調節 20Δ内斜視
ですので、3D調節すると12Δ輻輳したと考えられますので
AC/A = 12/3 = 4となります。
67番：アトロピン点眼
答えはe
普段我々が処方するアトロピンは1%のものです。
調節麻痺の際もこれを使います。
ちなみに選択肢にある薄い濃度のものは近視進行抑制のために用いられる濃度で、本国で0.025%製剤のリジュセアが現在使用できます。
間違い選択肢で出てから翌年以降でそれを問う問題が出されることがしばしばありますので、そちらも合わせて覚えておきましょう。
68番：hirschberg法
答えはe
ヒルシュベルグ法では
瞳孔縁に光があれば15度
瞳孔縁と角膜輪部の間にあれば30度
角膜輪部にあれば45度です。
69番：Faden法
答えはa
Faden法は直筋を眼球後部で縫着する方法です。
こうすることで、縫い付けたところが筋が引っ張る力点となります。
力点位置をずらすことで筋肉の力を弱めることができる術式です。
筋肉の力が弱まるので眼振では振れ幅が小さくなりますし、水平斜視の治療にも有効です。
固定内斜視は関係ありませんのでこれが答えです。
70番：2歳児の両眼視機能検査
答えはa
b〜eの検査はある程度検査内容を理解して近く的な見え方を答える必要があるので2歳では難しいです。
二本鉛筆法は鉛筆を合わせられるかを見る検査で、若年でも実施しやすく勘弁な検査です。
2歳後半の娘に試してみましたができました！
バゴリーニもトライしましたがふざけて無理でした。
71番：斜位の検査
答えはc, d
遮蔽・遮蔽除去試験では
遮蔽した瞬間に眼球が動くかどうかで顕性斜視を認識できます。そしてもし動かなかった場合に、遮蔽除去した瞬間に動きがあれば斜位があるということを検出可能です。
ですのでaではなくcが答えです。
交代遮蔽試験では交代で遮蔽と遮蔽除去を繰り返すので斜位が検出できます。
HirschbergとKrimskyはいずれも顕性斜視の有無と程度を見る検査です。
72番：小児弱視治療用眼鏡
答えはd, e
小児の弱視、斜視および先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡およびコンタクトレンズの作製費用が、健康保険の適用となっております。
https://www.nichigan.or.jp/member/journal/syaho/ryoyohi.html
73番：交代性上斜位
答えはa, b
これは頻出問題ですね。
潜伏眼振と乳児内斜視を合併しやすいことや、回旋異常やhead tiltを伴うことは過去問でもしばしば問われます。
交通外傷後は滑車神経麻痺のことを指しているのだと思います。
74番：第一次視覚野の障害
答えはc
耳側半月残存は第一次視覚野の障害でみられる視野異常です。
視野異常は同名か異名か、同名なら調和性(左右同じ形)か非調和性(左右で程度に差がある)かなどが局在診断に重要です。
非調和性は視索病変を示唆し、その場合は特にRAPDも確認する必要があります。
75番：Fisher症候群
答えはa
様々なパーセンテージがどれも怪しく見えてしまいますが、Fisher症候群では神経支配に沿わない眼球運動障害を引き起こすのが特徴ですのでこれが答えとわかります。
神経支配に沿わない場合はFisher以外にも重症筋無力症や甲状腺眼症などを考える必要があります。
76番：神経原性麻痺性斜視
答えはe
a, c, dは外眼筋の異常。
bは神経筋接合部の異常。
眼科先端部症候群では神経の障害が起こるのでこれが答えです。
77番：ミトコンドリア病
答えはc
ミトコンドリア異常の慢性進行性外眼筋麻痺(CPEO)に網膜色素変性症を合併したものがKSSです。
78番：RAPD
答えはb, e
RAPDは対光反射の求心路障害で陽性となります。
a, cはいずれも遠心路障害なので違います。
dは交感神経障害による縮瞳で瞳孔不同をおこしますがRAPDは起こしません。
bはRAPD陽性です。
視神経障害ではRAPD陽性となるのはご存知かと思います。
視神経のニューロンについて考えると、網膜の神経節細胞から伸びたニューロンが外側膝状体につながっており、そこで細胞体を乗り換えて後頭葉までつながっています。
つまり視神経だけでなく、網膜内層の広範な障害により神経節細胞が障害されると同様にRAPDが陽性となり得るのでCRAOや網膜剥離などでRAPDが陽性となることがあります。
79番：妊娠中の緑内障点眼
答えは?
この問題は削除になったようです。
以下のガイドラインを見ると、安全性を確立している薬剤は無いと記載されています。
FDAの薬剤胎児危険度カテゴリーは、ブリモニジンがカテゴリーBで、他の薬剤は全てCになっていますので強いて選ぶならdが答えかなと思います。
https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/resources/member/guideline/glaucoma5th.pdf
80番：開放隅角緑内障
答えはe
低い角膜ヒステレシスが危険因子です。
ガイドラインに記載されている主なリスク因子については以下の通りです。
- 高眼圧
- 高齢
- 家族歴
- 陥凹乳頭径比（C/D 比）が大きい，視神経リム面積が小さい
- 乳頭出血
- 乳頭周囲脈絡網膜縮（PPA）β域が大きい
- 角膜厚が薄い
- 角膜ヒステレシスが低い
- 眼灌流圧が低い
- 拡張期・収縮期血圧が低い
- 2型糖尿病
- 落屑症候群
- 薬物アドヒアランスが不良
81番：SLT
答えはd
a. 術前眼圧が低いほど有効とは言えません。
b. 線維柱帯に目詰まりを起こす原因となっている色素細胞を破壊することで抵抗が減ります。
c. 病型を問わずと言うのが間違いです。海外のガイドラインではPOAGやNTGに対してFP受容体作動薬などと並んでSLTも第一選択に書いてあるものもあるようです。
d. その通りです。眼圧コントロール不良で妊娠発覚した時や、アレルギーで点眼が使用できないような時にSLTが有用です。
e. プロスタノイド受容体関連薬より優れるというのは言い過ぎです。
82番：緑内障の進行評価
答えはe
イベント解析というのは、最初の複数回の検査結果をベースラインとして、その後の検査データの比較対象とする方法です。
トレンド解析はいわゆるMD-slopeを出す時の方法です。
進行速度の判定にはトレンド解析が適していますし、GPではベースと比較するイベント解析が適しています。
トレンド解析では進行速度が遅いほど複数回の検査回数を要します。
緑内障では中期以降にはGCC菲薄化が一定以上進行しないというフロアエフェクトが存在しているのでOCTは適しません。乳頭周囲のOCTAなどが適します。
83番：閉塞隅角緑内障
答えはd
線維柱帯形成術はSLTのことで、閉塞隅角眼には禁忌です。
SLTは近年増えており、適応や禁忌など出題されがちなのでチェックしておきましょう。
84番：悪性緑内障
答えはe
レクトミー後に浅前房になっていた場合は過剰濾過やリークが原因のことが多いです。この場合はもちろん低眼圧となります。
浅前房になっているにも関わらず眼圧が高い場合には必ず悪性緑内障の可能性を考えます。
過去問でもこのことが症例問題でも出ていますのでしっかり覚えておいてください。
85番：緑内障点眼と副作用
答えはc
βブロッカーは頻脈ではなく徐脈です。
FP受容体作動薬はぶどう膜炎やヘルペスなどの再燃を引き起こす可能性があります。
炭酸脱水酵素阻害薬は味覚障害があります。
ブリモニジン点眼で、扇状の角膜混濁をきたすという報告が増えており、直前講座でも取り上げましたがやはり出題されましたね。
エイベリスは黄斑浮腫を引き起こすのでIOL眼禁忌です。
86番：外傷性視神経症
答えはa, b, e
a. 視神経障害があるのでCFF低下します。
b. その通りです。
c. 蒼白化するには受傷から2週〜1ヶ月ほどかかります。
d. 視神経障害があればRAPD陽性となります。
e. ステロイドパルスを行います。
87番：Purtscher外傷性網膜症
答えはb, d
Purtscher網膜症は過去問でもしばしば出ていますが、頭部や胸部などの骨折に伴う脂肪塞栓などが原因となります。
眼球の打撲では無い点が勘違いしやすいのでお気をつけください。
88番：コンタクトレンズについて
答えはd
a. 角膜移植後は特に不正乱視が残ることがあるので矯正のためにハードコンタクトが用いられることが多いです。
b. 化粧はコンタクト装用後です。化粧品のタンパク質がレンズに付着することで汚れやアレルギー反応の原因となります。
c. トーリックソフトコンタクトも存在しますが、強度乱視には対応できないのでその場合は眼鏡がハードコンタクトを用います。
d. その通りです。シリコーンハイドロゲルは酸素透過性が高く、長時間装用などにも向きますが脂質汚れのつきやすさがデメリットです。
e. 細菌感染では緑膿菌が多いです。
89番：水晶体温存硝子体手術
答えはc
a. シリコーンオイルも使用可能です。シリコーン製IOLの際には注意が必要です。
b. 入れません。
c. その通りです。
d. 4mmが選択されることが多いです。
e. ガス白内障は核ではなく後嚢下です。
90番：プリオン感染
答えはa, b
プリオン感染は主に神経を触る際に問題になりますが、硝子体でも影響があります。
神経や硝子体を触る手術が答えとなります。
91問：涙小管断裂
答えはb
基本的に外傷が原因となるので若年男性に好発です。
小児では犬咬傷によるものもしばしば報告されています。
下眼瞼内側部の外傷で起こることが多いです。
断裂部を早期に再建してチューブで繋いでおかなければ、そのまま癒着して断裂したままになってしまいます。
92問：換算屈折率
答えはc
この問題では聞かれていませんが、角膜全屈折力(D)を求める式も覚えておきましょう。
角膜前面屈折率(n), 角膜曲率半径(r)とすると
D = (n-1) / r
となります。
n=1.3375
rはだいたい7.8mmくらいが正常なので0.0078mとして計算すると
(1.3375 – 1) / 0.0078 ≒ 43(D)
となり、43Dとなります。
角膜屈折力が43D
角膜曲率半径が7.8mm
角膜前面屈折率が1.3375
上記のうち2つまで覚えていれば計算できますので、忘れても対応できるように、また計算問題がでてもわかるよう計算の仕方も覚えておきましょう。
93問：DALK適応
答えはb, c
それぞれのジストロフィーが角膜のどこの障害なのかを層別に理解しておくことが大切です。
詳細はこちらの記事をご参照ください。
94問：IFIS
答えはb
α1ブロッカーは内服中止したとしてもIFISが無くなるわけではありませんので内服中止は基本的にしません。
95問：バックル後の眼球運動障害
答えはa
バックル術後すぐの眼球運動障害は周囲の腫脹による一過性の機械的な眼球運動障害のことが多いので炎症が引くまで経過を見ます。
もし球後麻酔による球後出血を疑うような眼球突出などがある場合は視神経障害も引き起こし得るのですぐに眼窩内の精査を行います。
バックル自体による眼球運動障害もあり、バックル除去が必要になることもあるものの術翌日にはやりません。
96問：緑内障手術
答えはc
PDRが血管新生緑内障を起こして緑内障手術が必要となる可能性が最も高いです。
97問：タンポナーデ材
答えはa, c
a. その通りです。SF6もC3F8も膨張性です。一方でシリコーンオイルは非膨張性です。
b. 空気も用います。
c. その通りです。
d. 2週間程度で吸収されます。一方でC3F8であれば1.5〜2ヶ月ほどかかります。
e. シリコーンオイルも水より比重が軽いので浮かびます。
98問：気体網膜復位術
答えはb, c
気体網膜復位術の基本手順は以下のな通りです。
- 膨張性のガスを硝子体内へ注射。(例：100%SF6 gas 0.6ml)
- 体位変換でガスにより原因裂孔を閉鎖。
- 網膜下液が吸収されて網膜復位。
- ガス下で復位している状態のまま網膜周囲にPC
裂孔が上方で、30度以内など狭い範囲に限局している場合が良い適応となります。
トリアムシノロンは使用しません。
99問：眼球摘出
答えはa, c, e
眼球摘出は主に以下のような場合で適応となります。
- 治療抵抗性の痛みを伴う失明眼
- 眼内悪性腫瘍
- 外傷：重度の眼球破裂や不可逆的損傷で眼球温存が不可能な場合。
- 難治性感染症：治療抵抗性の眼内炎や穿孔性角膜潰瘍などで眼球温存が困難な場合。
- 美容的理由：著しく変形した失明眼で、義眼装着による整容的改善を目的とする場合。
100問：結膜切開を行う緑内障手術
答えはb, c, d
a, eは前房内操作のみで行えますので結膜切開不要です。
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