抗AQP4抗体陽性視神経炎

AQP4は、アストロサイトの足突起に豊富にある水チャネルです。これに対する自己抗体が補体を介してアストロサイトを障害し、視神経や脊髄に強い炎症を起こします。 この病気は今は視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）とまとめて呼ばれ、以前は視神経脊髄炎（NMO）と呼ばれていました。

抗AQP4抗体陽性視神経炎は、中高年の女性に多くみられる、片眼または両眼の急性視神経炎です。 日本の報告では患者の9割以上が女性で、発症の平均年齢は50歳前後です。特発性視神経炎と診断された症例のうち、約10%で抗AQP4抗体が陽性になります[1]。

典型的視神経炎との違い

典型的視神経炎と比べると、

  • 視力低下が高度なことが多い（光覚弁〜手動弁、光覚を失うことも）
  • 再発しやすく、視力予後が悪い
  • 乳頭腫脹を伴わない球後視神経炎の形をとることが多い

という特徴があります。

視野欠損のパターンも、典型的な中心暗点だけではありません。虚血性視神経症のような水平半盲になったり、視交叉に炎症が及んで両耳側半盲になったりすることもあります。

光覚弁以下の重い視力低下、ステロイドパルスに反応しない――こういう視神経炎を見たら、抗AQP4抗体陽性を強く疑います。

MSに伴う視神経炎との比較

抗AQP4抗体陽性視神経炎MSに伴う視神経炎
年齢中高年に多い（10代〜70代まで幅広い）若年成人（平均30歳前後）
性差女性が9割以上女性にやや多い
視力低下高度（光覚弁以下も）典型的視神経炎と同程度
脊髄MRI3椎体以上にわたる長い病変短い病変
脳MRIMSの基準を満たさないことが多い側脳室周囲にMS斑
ステロイドパルス効きにくいことがあるよく反応する
再発予防インターフェロンβなどMSの薬は無効〜悪化インターフェロンβなどが有効

MSの薬はNMOSDを悪化させることがあります。この2つの鑑別は、治療のうえでもとても大切です。

急性期の治療

治療はどちらも基本的にステロイドパルスから始めます。抗AQP4抗体陽性例でステロイドパルスが効かなければ、血漿交換を行います。

私の経験でも、光覚弁なしでステロイドパルスに反応しなかった患者さんが、血漿交換で矯正視力0.6程度まで改善したことがあります。ステロイドが効かなくても血漿交換で効果が出ることがあるので、諦めずに治療することが大切です。

血液浄化療法を発症から2日以内に始めると最大40%が完全に回復しましたが、7日以降に始めると3.7%でした[2]。なので、臨床所見から抗AQP4抗体陽性を強く疑う場合には、抗体の結果を待たずに血液浄化療法の準備をすぐに行います。 効果がないのにステロイドパルスを漫然と繰り返して、時間を使ってはいけません。

また、ステロイドパルスで効果が不十分な視神経炎の急性期には、免疫グロブリン大量静注療法（IVIg）も2019年から保険で使えるようになりました[3][4]。

再発予防

急性期の治療が終わったら、再発しないようにステロイドの内服を続けます。

私はPSL 30mg/日から漸減していくことが多く、特に15mg/日前後から再発リスクが上がるので慎重に減らします。ガイドラインでは、プレドニゾロン10〜15mg/日を維持量として続けるのが一般的とされています[1]。

再発を繰り返す例では、免疫抑制薬（タクロリムス、アザチオプリンなど）の併用で良好な成績が報告されています（適応外使用）。

さらに2019年以降、再発予防に使える生物学的製剤が次々に承認されています[4][5]。

薬剤標的国内承認
エクリズマブ補体C52019年11月
サトラリズマブIL-6受容体2020年6月
イネビリズマブCD192021年3月
リツキシマブCD202022年6月
ラブリズマブ補体C5（長時間作用型）2023年5月

それぞれの薬が病気の流れのどこを止めるかを図にしました。

抗AQP4抗体がアストロサイトを障害する流れと再発予防薬の効く場所の模式図
抗AQP4抗体陽性NMOSDの主な病態と再発予防薬の効く場所（模式図）

左の列が病気の流れで、上から下へ進みます。B細胞が形質芽球になって抗AQP4抗体をつくり、その抗体がアストロサイトのAQP4に結合して補体を働かせ、アストロサイトを壊します。そこから視神経や脊髄の炎症と、二次的な脱髄が起こります。 右の黄色が薬で、⊥の先がそれぞれの主な作用点です。リツキシマブはCD20陽性のB細胞を、イネビリズマブはCD19陽性のB細胞と形質芽球を減らします。サトラリズマブはIL-6受容体を遮断して、形質芽球への分化と抗体の分泌を抑えます。エクリズマブとラブリズマブは補体C5を止めて、補体によるアストロサイトの障害を抑えます。

他の自己免疫疾患の合併

抗AQP4抗体陽性の患者さんは、ほかの免疫異常を合併する頻度も高いです。抗核抗体、リウマチ因子、抗SS-A抗体、甲状腺関連の自己抗体、抗アセチルコリン受容体抗体などがみられます。

私の経験上、膠原病を合併している患者さんは再発リスクが高く、コントロールが難しい印象があります。以前フォローしていたSLE合併の方は、PSL 30mg/日を内服中にもかかわらず再発し、アザチオプリンを併用することになりました。

この疾患は再発を繰り返すうちに少しずつ視力が下がり、失明に至ることもあります。再発予防を続けることが何より大切です。

血漿交換の3つの方法

血漿交換は眼科の教科書にはあまり載っておらず、腎臓内科にお任せすることが多いので、よくわかっていない人も多いと思います。どんなことをしているかくらいは知っておくとよいです。

血漿交換は大きく次の3種類に分かれます。

  1. 単純血漿交換（PE）
  2. 二重膜濾過法（DFPP）
  3. 免疫吸着（PA）

単純血漿交換（PE）

単純血漿交換（PE）の回路の模式図
単純血漿交換（PE）の回路（模式図）

患者さんの血液を血球と血漿に分け、血漿をすべて捨てて、置換液と血球を体に戻します。

置換液には新鮮凍結血漿（FFP）やアルブミンを使いますが、血漿をすべて置き換えるので大量に必要です。自己抗体は最も確実に除去できる代わりに、感染などのリスクが最も高く、費用も高額です。

二重膜濾過法（DFPP）

二重膜濾過法（DFPP）の回路の模式図
二重膜濾過法（DFPP）の回路（模式図）

血球と血漿を分けるところまではPEと同じです。DFPPでは分けた血漿をさらに膜で濾過し、一定以上の大きさの物質（免疫グロブリンなど）だけを取り除き、アルブミンなどの小さな物質は体に戻します。

PEより置換液が少なくて済むので、感染などのリスクを減らせます。病因物質の大きさによっては、完全には除去できないことがあります。

免疫吸着（PA）

免疫吸着（PA）の回路の模式図
免疫吸着（PA）の回路（模式図）

これも血球と血漿を分けるところまでは同じです。その後、血漿を吸着カラムに通して病因物質を選択的に吸着し、血漿と血球を体に戻します。

置換液が不要で、感染リスクは3つの中で最も低いです。吸着できる量には限界があり、除去能も最も低くなります。

リスクも除去効果も PE ＞ DFPP ＞ PA の順です。

 

抗AQP4抗体陽性視神経炎では、3つの方法の間で治療効果に明らかな差は出ていません。そのため、私が当時いた病院ではリスクの最も小さいPAが選ばれる傾向にありました。

ちなみに私は昔、血漿交換は1回やって終わりだと思っていました。実際には週2回程度のペースで繰り返し行うのが一般的で、だいたい7回くらいで急性期の治療が終わる印象です。

多発性硬化症では血漿交換が「一連につき月7回・3か月まで」保険で認められていますが、視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）に対しては保険適用外です（2023年時点）[4]。

まとめ

  • 中高年女性に多い重い視神経炎。両眼性・視交叉障害・再発が多い
  • 急性期はステロイドパルス → 効かなければ血漿交換・IVIg。MSの薬は悪化させうる
  • 再発予防はステロイド少量＋生物学的製剤（2019年以降5剤）

参考文献

[1] 抗アクアポリン4抗体陽性視神経炎診療ガイドライン作成委員会. 抗アクアポリン4抗体陽性視神経炎診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2014;118(5):446–460.

[2] Kümpfel T, Giglhuber K, Aktas O, et al. Update on the diagnosis and treatment of neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD) – revised recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS). Part II: Attack therapy and long-term management. J Neurol. 2024;271(1):141–176. PMID 37676297.

[3] 帝人ファーマ. 「献血ベニロン®-I」の効能・効果追加承認を取得（2019年12月20日）. https://www.teijin-pharma.co.jp/pressrelease/2019/20191220.html

[4] 日本神経学会（監修）,「多発性硬化症・視神経脊髄炎スペクトラム障害診療ガイドライン」作成委員会（編）. 多発性硬化症・視神経脊髄炎スペクトラム障害診療ガイドライン2023. 医学書院; 2023. p.101, p.103.

[5] アレクシオンファーマ. ユルトミリス®、視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）の再発予防に対する適応追加の承認を取得（2023年5月26日）. https://alexionpharma.jp/-/media/alexionpharma_ajp/new-media/pdf/2023_05_26_press_release.pdf

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この記事の英語版（poisensei.com）：NMOSD vs MOGAD Optic Neuritis: Differences and Treatment

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