萎縮型加齢黄斑変性（地図状萎縮）とアイザベイについて
目次
萎縮型加齢黄斑変性とは
萎縮型加齢黄斑変性（萎縮型 AMD）は、黄斑部の網膜色素上皮（RPE）、視細胞、脈絡毛細血管板が萎縮していく疾患です。 この萎縮病巣を地図状萎縮（geographic atrophy：GA）と呼びます。 萎縮はゆっくり拡大し、中心窩に及ぶと視力は戻りません。
萎縮型 AMD は、GA ができた後期の AMDを指します。 ドルーゼンや色素異常だけの段階は前駆病変で、萎縮型 AMD には含めません。
日本では萎縮型 AMD を診る機会が少なく、治療法もなかったので、なじみの薄い先生も多いと思います。 2025年にアイザベイ（アバシンカプタド ペゴル）が日本で初めての治療薬として承認されました。 進行を抑える薬が使えるようになったので、これからは知っておかないといけない疾患です。
AMD の全体像は加齢黄斑変性症の総論の記事も参照ください。
疫学と危険因子
欧米では GA の有病率は0.66〜1.35%と珍しくありませんが、日本では久山町研究で50歳以上の0.2%と少ない疾患でした。 しかし日本でもドルーゼンを持つ人は多いことが分かってきて、今後は萎縮型 AMD も増えると予想されています[1]。
最大の危険因子は加齢で、これに喫煙が加わります。 喫煙歴があると萎縮型 AMD の発症リスクは3倍以上になります。
GA ができるまで
ドルーゼンから GA へ
GA は、ほとんどがドルーゼンの多い眼に生じます。 典型的には、ドルーゼンが大きくなって融合し、色素沈着を伴い、そのドルーゼンが消退したあとに脱色素が起こって GA となります。 そのため、萎縮のパターンはドルーゼンの分布を反映します。
大型のドルーゼンと RPE の色素異常がそろった眼は、将来 GA や MNV（黄斑新生血管。以前の CNV）を生じるリスクが高いので、経過観察が必要です。 SDD（subretinal drusenoid deposits。以前の reticular pseudodrusen）も GA と関連が深く、日本人の萎縮型 AMD の半数以上に SDD を認めたと報告されています。
ドルーゼンについてはドルーゼンの記事も参照ください。
補体の関わり
GA の発症と進行には、補体の過剰な活性化が関わっていると考えられています。 遺伝的な要因に喫煙などの環境要因が加わると補体の経路が過剰に働き、経路の最後にある C5 から炎症（C5a）と細胞傷害（C5b・膜侵襲複合体）が起こります。 こうして視細胞、RPE、脈絡毛細血管板が障害され、萎縮が広がっていきます。 アイザベイは、このC5 を阻害する薬です。
症状
中心窩に萎縮が及ぶまでは視力が保たれますが、視力が良くても「字が読みにくい」と訴えることがあります。 これは中心窩の周りに暗点があるためで、薄暗い所で見えにくい、コントラストが落ちるといった症状も伴います。 萎縮が中心窩に及ぶと視力が大きく低下します。
多くは両眼性なので、片眼性が多い新生血管型 AMD より生活への影響が大きくなります。
GA の検査所見
実際の症例をみてみましょう。
眼底所見
(A)のように、黄斑に境界鮮明な萎縮病巣を認め、脈絡膜の血管が透見できます。 日本の診断基準では、50歳以上で、中心窩を中心とする直径6,000 µm 以内に、以下のすべてを満たす萎縮病巣を GA とします[2]。
- 直径250 µm 以上
- 円形、卵円形、房状または地図状の形態
- 境界鮮明
- RPE の低色素または脱色素変化
- 脈絡膜の中大血管が透見できる
周囲に軟性ドルーゼンや SDD を伴うことが多く、萎縮が多発することや、両眼に生じることもあります。 萎縮が中心窩に及んでいるものを中心性 GA（central GA）、及んでいないものを非中心性 GA と分けます。 この分け方は、アイザベイの適応を考えるときに大切になります。
眼底自発蛍光（FAF）
(B)のように、萎縮部は RPE が無いので、境界鮮明な低蛍光となります。 病変の周囲には不規則な過蛍光を伴うことが多いです。 GA の面積を測るのに FAF が有用で、臨床試験も FAF で GA の拡大を評価しています。 青色光の FAF では中心窩が黄斑色素で暗く写るので、中心窩に萎縮が及んでいるかは近赤外画像や OCT で確認します。
萎縮の周りの過蛍光は、形からいくつかのパターンに分けられます。
banded と diffuse は拡大が速く、過蛍光の無いものは遅いと報告されていますが、病変の大きさをそろえて比べると差は少ない可能性も指摘されています[3][4]。 図の右側のパターンほど進行が速いかもしれない、くらいに覚えておけば良いと思います。
OCT
(C)の近赤外画像では萎縮部が明るく写り、緑の線の位置で切った OCT が(D)です。 RPE が失われたところから光が脈絡膜まで届き、脈絡膜の信号が増強します（hypertransmission）。 国際的には、OCT で以下の4つをすべて満たすものを cRORA（complete RPE and outer retinal atrophy）と呼びます[5]。
- 幅250 µm 以上の hypertransmission
- 幅250 µm 以上の RPE の消失
- その上の視細胞の消失（ellipsoid zone・外境界膜の途絶、外顆粒層の菲薄化）
- RPE 裂孔がない
中心窩を通る1枚だけで判定せず、ボリュームスキャンで萎縮の一番広い所を測ります。
cRORA の手前で、RPE と視細胞の障害が一部にとどまるものを iRORA（incomplete RPE and outer retinal atrophy）と呼びます。 hypertransmission や RPE の消失が幅250 µm に届かないものが、その例です。 iRORA の多くは cRORA に進み、2年以内に93%が進んだという報告があります[6]。
さらに前の段階として、外網状層と内顆粒層がドルーゼンの上で沈み込み、Henle 線維層にくさび形の低反射帯を認めることがあります。 この所見は最初に nascent GA と名付けられ、平均11カ月で萎縮に進んでいました[7]。 その後の国際分類で、nascent GA は MNV のない眼の iRORA を指す言葉になりました（MNV のない眼の cRORA が GA）[8]。 下の図のように、今も nascent GA を一番手前の段階として描くことがあります。
造影検査
フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）では、萎縮部は window defect による過蛍光となります。 インドシアニングリーン蛍光眼底造影（ICGA）では、萎縮部の脈絡膜血管がよく透見できます。 GA の診断に造影は必須ではありませんが、MNV が疑われるときには行います。
GA の経過
GA の拡大速度は、面積で年平均1.2〜2.8 mm²と報告されています。 病変が大きいほど1年で増える面積も大きくなるので、臨床試験では大きさの影響を減らすために面積の平方根を指標にし、mm/年で表します。 アイザベイの試験の数字もこの単位です。 日常診療で経過をみるときは、同じ機械で撮った FAF で比べます。
萎縮が多発している眼ほど拡大が速く、中心窩に達しやすいです。 萎縮は周辺側より中心窩側へゆっくり進むので、中心窩は比較的遅くまで保たれます[9]。 それでも視力0.4以上の GA の半数が、2年で視力表3段階以上の視力低下を来したという報告があります。
経過中に MNV を生じることもあります。 MNV が生じたら新生血管型 AMD として、抗 VEGF 薬で治療します。
GA の鑑別
新生血管型 AMD の治療後の萎縮
鑑別で一番大切なのが、新生血管型 AMD の治療後に生じた萎縮です。 抗 VEGF 薬の治療を続けていると、黄斑に萎縮を生じることがあり、OCT では cRORA の所見を満たすこともあります。 国際分類では、MNV の既往がある眼の萎縮は GA ではなく黄斑萎縮（macular atrophy）と表現されます。 見た目だけでは鑑別できないことがあるので、問診で治療歴を確認することが大切です。
ドルーゼンの無い萎縮
典型的な GA では、進行しても萎縮の周りに大型のドルーゼンを伴います。 ドルーゼンの無い萎縮をみたら、他の疾患かパキコロイド GA を考えます。
日本では、ドルーゼンがほとんど無く、脈絡膜が厚い眼に生じるパキコロイド GAが報告されています。 萎縮型 AMD に含まれますが、通常の GA とは特徴が違い、萎縮はドルーゼンではなく脈絡膜の循環不全から起こると考えられています。 日本の多施設の報告では、GA の約22%がこのパキコロイド GA で、通常の GA より若く、男性に多く、単発で小さく、進行も遅いという結果でした[10]。 ドルーゼンの無い萎縮では、OCT で脈絡膜の厚さも確認しておきます。
そのほかの除外する病変
診断基準では、以下の病変を除外します。
- 先天性・遺伝性疾患（Stargardt 病、Best 病、中心性輪紋状脈絡膜ジストロフィ、錐体ジストロフィなど）
- 強度近視眼の網脈絡膜萎縮
- 慢性中心性漿液性脈絡網膜症
- 外傷性網膜・脈絡膜打撲壊死の陳旧期
- RPE 裂孔
- 光凝固瘢痕
- 加齢黄斑変性の他病型
EMAP
EMAP（extensive macular atrophy with pseudodrusen-like appearance）は、GA とは別の疾患です。 40〜50代で発症し、夜盲で始まることが多いです。 萎縮は上下に長く、早くから中心窩に及んで速く広がり、眼底全体に偽ドルーゼン様の沈着、最周辺部に敷石状変性を伴います[11]。 若くて萎縮の拡大が速い「GA」をみたら、EMAP を考えます。 アイザベイの適正使用ガイドでも、EMAP は除外する病変に挙げられています[12]。
EMAP に限らず、拡大の速さは鑑別の目安になります。 GA は月から年の単位で広がるので、週の単位で萎縮が広がるなら、炎症などほかの原因を探します。
アイザベイによる治療
どんな薬か
アイザベイは、C5 を阻害する硝子体内注射薬です。 2025年9月に条件付き承認制度で承認され、11月に発売されました。 効能・効果は「萎縮型加齢黄斑変性における地図状萎縮の進行抑制」です[13]。
用法・用量は以下の通りです。
- 1回 2 mg/0.1 mL を硝子体内に投与
- 初回から12カ月までは1カ月に1回
- 以降は2カ月に1回
いつまで続けるか、効果をどう判定するかの目安は、まだ決まっていません。
臨床試験の成績
承認の根拠になったのは、海外の第Ⅲ相試験（GATHER2）です。 50歳以上で、中心窩の中心を含まない GA の患者448例を、アイザベイの毎月投与とシャム（偽注射）で比較しています。
12カ月時点の GA の拡大速度（面積の平方根）は、アイザベイ群で 0.336 mm/年、シャム群で 0.392 mm/年で、拡大を約14%抑えました[14]。 2年目に2カ月に1回へ減らした群でも、シャム群との差は続いていました。
どんな患者さんに投与するか
GA を疑ったら、以下の流れで診ていきます。
アイザベイの投与を考えるのは、図の右下のMNV が無く、中心窩に及んでいない GAです。 承認の根拠になった GATHER2 も、投与開始時に中心窩の中心を含まない GA が対象でした。
中心窩に及ぶ前に投与する理由は、視力の結果にあります。 平均の視力には差がありませんでしたが、持続的な視力低下（視力表3段階以上）を起こした人の割合でみると違いがあります。 経過中に萎縮が中心窩まで広がらなかった眼では、12カ月までに視力低下が続いたのはシャム群 6.9%、アイザベイ群 0.7%でした。 中心窩まで広がった眼では 12.5%と 12.9%で、差がありませんでした。
そのため添付文書では、FAF や OCT で投与開始時と投与中に定期的に中心窩への拡大を評価し、投与するかを慎重に判断するよう求めています。
海外のもう1つの補体阻害薬（ペグセタコプラン）の試験でも、12カ月の効果は中心窩から離れた病変（23〜26%）のほうが、中心窩の下の病変（8〜11%）より大きくなりました[15]。
パキコロイド GA は、臨床試験でこの病型に絞った解析が行われていないので、効果は確かめられていません。
副作用と投与の注意点
添付文書では重大な副作用として、眼内炎（0.3%）、眼圧上昇（11.0%）、脈絡膜血管新生（MNV。2.4%）、裂孔原性網膜剥離が挙げられています。
特に注意したいのがMNV の発生です。 GATHER2 では、12カ月でアイザベイ群の7%、シャム群の4%に MNV が生じました（添付文書の2.4%は、このうち副作用と判定されたものの頻度です）。 投与中は、眼底で出血がないか、OCT で網膜下液や網膜内液がないかを確認します。 MNV が生じたら抗 VEGF 薬の治療を考えます。
注入量にも注意が必要で、1回 0.1 mL と、多くの抗 VEGF 薬（0.05 mL）の倍あります。 投与前に眼圧を確認し、投与後も眼圧と視神経乳頭の血流を確認することが大切です。 抜針直後に指数弁が見えるかを確かめ、見えなければ視神経乳頭の血流を見て、途絶していれば前房穿刺などで眼圧を下げます。 両眼に病変がある場合は、初回は両眼同日に投与せず、片眼の安全性を確認してから僚眼を治療します。
ペグセタコプラン（海外のもう1つの薬）
海外では、C3 を阻害するペグセタコプランも使われていますが、日本では眼科での承認はありません。 アイザベイと同じく GA の拡大を遅らせますが、視機能はシャム群と差がなく、MNV が増えます。 米国では2023年に2剤とも承認されました。 欧州では2024年に、拡大が遅くなっても日常生活の助けになっていないとして、ペグセタコプランは承認されませんでした。
アイザベイ以外の対応
禁煙は、萎縮型 AMD でもまず指導したいことです。
AREDS のサプリメント（抗酸化ビタミンと亜鉛）は、中心窩を含まない GA の患者さんにも勧められています。 しかし示されたのは新生血管型 AMD への進行を抑える効果で、GA の拡大を抑える効果は示されていません。 「サプリを飲めば GA の拡大が止まる」わけではないので、説明には注意が必要です。 喫煙者では β カロテンで肺癌のリスクが上がるので、β カロテンを含まないものにします。
MNV が出た場合に早期発見できるよう、アムスラーチャートで見え方のゆがみを自分で確かめてもらいます。
萎縮が中心窩に及んで視力が落ちた患者さんには、ロービジョンケアを考えます。 萎縮を避けて残った網膜で見る練習（偏心視訓練）が、今のところ可能な対症療法です。
まとめ
- GA は境界鮮明な萎縮で、FAF では低蛍光、OCT では cRORA となります。
- 新生血管型 AMD の治療後の萎縮は GA に含めず、ドルーゼンの無い萎縮は他疾患かパキコロイド GA を考えます。
- アイザベイは中心窩外の GA の拡大を約14%抑えますが、視力は改善せず、MNV が出現する可能性があります。
参考文献
[1] 大音壮太郎. 萎縮型加齢黄斑変性. In: 吉村長久 編. 加齢黄斑変性 第2版. 医学書院; 2016:129-138.
[2] 髙橋寛二, 白神史雄, 石田晋, 瓶井資弘, 柳靖雄, 吉村長久; 厚生労働省網膜脈絡膜・視神経萎縮症調査研究班 萎縮型加齢黄斑変性診療ガイドライン作成ワーキンググループ. 萎縮型加齢黄斑変性の診断基準. 日眼会誌. 2015;119(10):671-677.
[3] Holz FG, Bindewald-Wittich A, Fleckenstein M, et al. Progression of geographic atrophy and impact of fundus autofluorescence patterns in age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2007;143(3):463-472. PMID 17239336.
[4] Antropoli A, Vacirca F, Introini U, et al. Perilesional fundus autofluorescence patterns are not static: longitudinal transitions in geographic atrophy and association with disease progression. Ophthalmol Sci. 2026;6(2):100995. PMID 41439216.
[5] Sadda SR, Guymer R, Holz FG, et al. Consensus definition for atrophy associated with age-related macular degeneration on OCT: Classification of Atrophy Report 3. Ophthalmology. 2018;125(4):537-548. PMID 29103793.
[6] Corradetti G, Corvi F, Nittala MG, et al. Natural history of incomplete retinal pigment epithelial and outer retinal atrophy in age-related macular degeneration. Can J Ophthalmol. 2021;56(5):325-334. PMID 33539821.
[7] Wu Z, Luu CD, Ayton LN, et al. Optical coherence tomography-defined changes preceding the development of drusen-associated atrophy in age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2014;121(12):2415-2422. PMID 25109931.
[8] Guymer RH, Rosenfeld PJ, Curcio CA, et al. Incomplete retinal pigment epithelial and outer retinal atrophy in age-related macular degeneration: Classification of Atrophy Meeting Report 4. Ophthalmology. 2020;127(3):394-409. PMID 31708275.
[9] Borchert GA, Charbel Issa P, Xue K, et al. Geographic atrophy in age-related macular degeneration: phenotypic characterisation for clinical trial consideration. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2026;264(5):1201-1216. PMID 41721855.
[10] Sato Y, Ueda-Arakawa N, Takahashi A, et al. Clinical characteristics and progression of pachychoroid and conventional geographic atrophy. Ophthalmol Sci. 2024;4(5):100528. PMID 38827489.
[11] Hamel CP, Meunier I, Arndt C, et al. Extensive macular atrophy with pseudodrusen-like appearance: a new clinical entity. Am J Ophthalmol. 2009;147(4):609-620. PMID 19181301.
[12] アイザベイ適正使用ガイド. アステラス製薬. https://www.pmda.go.jp/RMP/www/800126/5178330d-0a62-4fda-88ad-506e84087bd5/800126_1319409A1025_03_002RMPm.pdf
[13] アイザベイ硝子体内注射液20mg/mL 電子添文（2026年10月改訂 第3版）. アステラス製薬. https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/GeneralList/1319409
[14] Khanani AM, Patel SS, Staurenghi G, et al. Efficacy and safety of avacincaptad pegol in patients with geographic atrophy (GATHER2): 12-month results from a randomised, double-masked, phase 3 trial. Lancet. 2023;402(10411):1449-1458. PMID 37696275.
[15] Heier JS, Lad EM, Holz FG, et al. Pegcetacoplan for the treatment of geographic atrophy secondary to age-related macular degeneration (OAKS and DERBY): two multicentre, randomised, double-masked, sham-controlled, phase 3 trials. Lancet. 2023;402(10411):1434-1448. PMID 37865470.
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