第36回 眼科専門医認定試験 臨床問題の解説を行います。
公式解答は発表されておりませんので間違い箇所がございましたらお問い合わせ欄もしくはTwitterのDMより指摘いただければ助かります。
問題については以下↓の眼科学会ホームページよりダウンロード出来ます。
目次
第1問：視神経の解剖
答えはb, c
a. 画像の星印よりも上方の層が前篩状板です。
b. その通りです。PPAγの境界部がブルッフ膜の断端となります。
c. その通りです。
d. 1Bの画像で視神経が傾斜しているのがわかるので左右方向の断面図です。
e. これあまり自信ありませんがブルッフ膜が欠損しているように見えるのでγPPAでしょうか？
第2問：朝顔症候群
答えはd, e
画像所見ではdisc自体の異常と周囲の網脈絡膜色素異常、放射状で直線的な細い血管などの特徴を有しており、朝顔症候群が考えられます。
これは胎生裂閉鎖不全が原因です。
選択肢の中で同様の原因なのは、pit macularとコロボーマです。
第3問：眼圧測定
答えはa, b
3Aはアイケアで反跳式です。
3Bはゴールドマン眼圧計で圧平式です。
a. その通りです。ノンコンとアイケアは無麻酔で行えます。
b. その通りです。
c. ゴールドマンは圧平式です。他にはトノペンなども圧平式です。圧入式はシェッツ眼圧計が有名です。
d. 互換性はありません。
e. PAPがあるとゴールドマン眼圧計は測定困難です。
第4問：網膜色素上皮肥大
答えはd
眼底所見から網膜色素上皮肥大です。
病変内部に脱色素斑(lacuna)も一部あるように見えます。
先天性で良性の病変です。
家族性大腸ポリポーシスとの関連も指摘されています。
第5問：涙道内視鏡
答えはa, c
a. 正常な涙小管
b. 腫瘍？のようなもので涙道が塞がってそうです
c. 赤色にみえるのは総涙小管を超えたところの涙囊壁です。正常所見です。
d. 迷入した涙点プラグを認めます。
e. 狭窄を認めます。
第6問：散布図
答えはc, d
このように、対象者の年齢と内皮細胞数をプロットしていった図を散布図と呼びます。
ある年に受診した患者について調べているので後ろ向き研究となります。
これらのプロットについて回帰分析を行えば年齢と内皮細胞の相関関係がわかります。
この図を見るとなんとなく右肩下がりとなりそうな気がするので、年齢と内皮細胞数には負の相関がありそうです。
第7問：メタアナリシス
答えはb, c, e
これは研究1〜8の結果をまとめたフォレストプロットです。これはメタアナリシスで使われます。
各研究のグレーの四角の大きさは、サンプル数などの結果への寄与度の大きさ(1番右の列に書いているWeight)を示しており、左右に伸びた細いバーは95%信頼区間の範囲を示しています。
95%信頼区間が、縦の1のラインをまたいでいると優位差無しとなります。
1〜8の全ての研究結果を足し合わせて統計解析したものが、一番下の大きなひし形です。
このひし形が、縦の一のラインをまたいでいると優位差なしとなります。
メタアナリシスでは、全体的にある傾向がありそうだけれど、N数の問題で優位差が出なかったと思われる場合に足し合わせて優位差を出すことができます。
この問題の研究では残念ながら優位差なしという結果になってしまったようです。
第8問：研究デザイン
答えはc
ある集団について、過去に遡って視力が二段階以上改善するかどうかの因子を調べるのは、後ろ向きコホート研究です。
症例対照研究では、例えばILM peelingありとなしのように、暴露群と非暴露群などにわけて2群を比較する研究を指します。
第9問：眼瞼腫瘍
答えはd
上眼瞼に赤黒い楕円形の腫瘍があり、表面から毛が生えています。
病理では悪性度の高そうな明るい細胞が集まっております。Bの画像を見ると悪性細胞は真皮内で増殖していますが、表皮は保たれてそうです。
これらの特徴からメルケル細胞癌を疑います。
悪性腫瘍なので拡大切除を行います。
第10問：角膜混濁
答えはc
画像では血管侵入を伴う角膜浸潤を認めます。若年者でこのような所見を認めた場合は、マイボーム腺機能不全(MGD)によるフリクテン角膜上皮症を疑います。
治療はMGDに対して、温庵法やリッドハイジーン、抗菌薬の点眼や内服を行います。また、角膜浸潤は眼瞼炎に対する免疫応答によりますのでステロイド点眼を併用します。
免疫抑制点眼を用いるのは春季カタルや重症アレルギーです。
第11問：角膜炎
答えはe
頭痛と発熱が起こって1週間ほどで角膜炎が起こっています。
右上眼瞼の腫脹と皮疹があり、角膜にはフルオレセインを弾くようなぶつぶつの病変をともなっています。
帯状疱疹ウイルスは三叉神経を破壊しながら進むので、はじめにピリピリした神経痛があり、それに遅れて皮疹が出てきます。頭痛や発熱を伴うこともありますが、皮疹が頭皮にしかないと見逃す場合があるので疑った場合には髪の毛をかき分けて皮疹を探します。
角膜上皮炎では、初期にはこの症例のようなつぶつぶの病変で、次第に偽樹枝状になっていきます。
治療は抗ヘルペス薬です。
第12問：角膜混濁
答えはc
角膜輪部から同じくらいの距離で4箇所の角膜浸潤病変を認めます。
細菌感染ではこのように独立した病変が4つ同時に起こるとは考えづらく、眼瞼に接する位置と一致するので、カタル性角膜炎を疑います。
カタル性角膜炎は眼瞼炎を起こしている黄色ぶどう球菌が産生する毒素に対する免疫応答が原因ですので抗菌薬だけでなくステロイドを併用します。
第13問：角膜ジストロフィー
答えはa
角膜所見からシュナイダー角膜ジストロフィーです。
シュナイダー角膜ジストロフィーはコレステロールやリン脂質の沈着によります。
ちなみに診断がわからなかった先生の中には、問題画像の老人環と同じような濁り方をしているので老人環と同じコレステロールだと考えて正解された先生もいらっしゃいました。分からなかったとしてもその場で考えて正解を導く意識が大切です！
第14問：上皮びらん
答えはb, d
聴神経には顔面神経や三叉神経が近いのでそれらの障害の可能性を考えます。
第15問：後発白内障
答えはc, e
液状後発白内障です。過去問で硝子体手術が液状後発白内障になっていた問題もありましたが、この画像では混濁が軽度で後嚢が見えるのでYAGでいけそうだと思います。
第16問：白点
答えはb
眼底に白点を多数認めており、白点状眼底を疑います。
白点状眼底は先天性の夜盲を呈する疾患です。
小口病と同様に暗順応の遅延が起こり、暗順応に2時間ほどかかります。
通常通り20分の暗順応ではERGのフラッシュは陰性型となりますが、2時間暗順応すれば正常波形が得られます。
詳細はこちらの記事も参照ください。
第17問：漿液性網膜剥離
答えはa
FAで漏出点があり、そこから広がる漿液性剥離が広がっています。CSCの劇症型かと思います。
第18問：サッカーボール外傷
答えはa
脈絡膜破裂に網膜下出血が起こっています。
黄斑に出血がかかっているかは微妙ですが、視力も0.8と良好なのでガス注入はし辛い気がします。自信ないです。
第19問：focal choroidal excavation
答えはa
これはfocal choroidal excavationなので経過観察でOKです。
第20問：網膜出血
答えはe
網膜前出血と器質化した網膜下出血を認めます。明らかな毛細血管瘤は認めませんし、出血の部位をみるとPCVに伴う出血の可能性が最も高いと考えました。
第21問：ステロイドで増悪する疾患
答えはd
a. 隔壁を伴うSRDなので原田病を疑います。
b. 網膜分離症です。
c. 上方BRVOによるCMEです。
d. 脈絡膜血管拡張を伴うSRDなのでCSCを疑います。
e. 黄斑牽引症候群です。
上記のなかでステロイドが誘因となるのはCSCのみです。
第22問：星状硝子体症
答えはa, e
星状硝子体症です。
糖尿病患者にも合併しやすい印象がありましたが、関連性は否定されているようです。
参考：https://eyewiki.aao.org/Asteroid_Hyalosis_(AH)
第23問：前部ぶどう膜炎
答えはa, e
フィブリン析出を伴う強い前眼部炎症を認めています。
潰瘍性大腸炎の既往があることから、炎症性腸疾患に伴う急性前部ぶどう膜炎を疑います。
急性前部ぶどう膜炎は他にも、強直性脊椎炎、反応性関節炎、乾癬性関節炎などの疾患とも関連しています。
強前眼部炎症が起こり、前房蓄膿もみられることが多いです。非肉芽腫性ですがフィブリンが絡んだ蓄膿ですのでドロっとしており、ニボーは形成せずにむしろ盛り上がったような形になるのが特徴です。
第24問：網膜色素線条
答えはa
眼底は網膜色素線条です。弾性線維性仮性黄色腫の合併が多いので皮膚科紹介を行います。
第25問：角膜後面沈着物
答えはd, e
スリット写真で角膜後面に典型的なコインリージョンを認めておりCMVによる角膜内皮炎を疑います。
第26問：結核
答えはe
出血を伴う静脈炎を認めており、結核を疑います。
専門医試験のぶどう膜炎問題は、眼底写真のみで診断が求められることが多いので、典型例の画像を色々と目に焼き付けていくのが大切だと思います。
診断にはインターフェロンγ遊離試験です。これはいわゆるT-SPOTのことです。
第27問：急性網膜壊死
答えはd
周辺部の癒合した白色病変と強い炎症があり、ARNを疑います。
第28問：トキソプラズマ
答えはa
FAでblack centerを認めており片眼性であるので後天性トキソプラズマ症を疑います。
第29問：クロスシリンダー
答えはe
計算するとeが答えになります。
クロスシリンダーがわからなかったとしても、レンズを入れても最小錯乱円の位置はかわらないように検査をするので、選択肢の中で問題文の屈折値と最小錯乱円の位置がかわらない選択肢はeしかありません。
まずクロスシリンダーでは、レンズの表面に度数と赤と黒のラインが書いてあります。
1枚目の写真を見ると見づらいですが-0.50と上方に書いてありますので、これは-0.50Dのレンズといえます。
ここでは縦軸が赤、横軸が黒なので
C-0.50D Ax90°、C+0.50D Ax180°のレンズが合わさっていると考えられます。
つまりこのレンズの屈折値を求めると下図のようになります。
ここでAにおいて縦が-0.5だったのに何故横が0.5になってるの？と思ったかもしれません。
これはC面がマイナス度数の場合は角度は弱主経線の角度を記載していたことを思い出してください。強主経線は180°となるので屈折度は横が-0.5となります。
そして屈折度をもとにレンズ換算したものが図の下に書いてあります。
スキアスコープと同様に、まず大きい数字の方をS面度数にして、小さい方から大きい方を引いた値がC面度数、大きい方の軸が角度となります。
Bのレンズの方が見やすいと言っているので、このレンズの度数とメガネ度数を単純に足せばOKです。
ここで足し算する場合はAxの軸を揃えるようにしてください。ここではどちらも180°なのでそのまま足せます
S面は+2 + 0.5 = +2.5
C面は -2.5 – 1.0 = -3.5
軸は180°
以上より
S+2.5D C-3.5D Ax180°となります。
第30問：オートレフ
答えはb
a. 等価球面はC面度数を2で割ったものとS面度数を足して求めます。右眼は-1.5、左眼は-1.75となりますので左眼の方がきついです。
b. どちらもC面度数がマイナスで軸が90°に近いので倒乱視といえますので正しいです。
c. ケラトを見ると右眼は直乱視ですが左眼は倒乱視となっていますので誤りです。たま、左眼のケラト値の軸が93と記載されていますが、R1の方が弱主経線なのでおそらく13度の間違いだと思います。それならこちらも正解になる気がしますがご意見あれば教えていただければ助かります。
d. ケラトの値が正しいと仮定すると右眼のほうが乱視強くなりますが、ケラトが13度の間違いなら正しくなります。
e. 特にハードコンタクトを使う必要はありません。
これは問題画像をみると左眼のケラト値の軸が93と記載されていますが、おそらく13度の間違いだと思います。おそらく不適切問題ですかね？
第31問：バゴリーニ
答えはd
左不同視弱視があり、8Δの顕性斜視があります。
顕性斜視があるにもかかわらず立体視が多少あるので網膜異常対応がある可能性が考えられます。
立体視については60秒以下を正常、400秒を超えると立体視があるもののかなり悪いと言えます。
本症例では480秒と立体視が悪いので、対応点の抑制がかかっている可能性が考えられ、真ん中が抜けたようなバゴリーニであるdが答えになります。
第32問：滑車神経麻痺
答えはc
これは左眼の滑車神経麻痺かと思います。HESSが見たことのない形式で悩ましいのですが、術後には上下斜視が改善しているのがわかります。また左眼の内上方方向への軽度眼球運動障害を認め、右眼の外上方方向へ過剰に動いていることから、左眼の下斜筋の後転が行われたと考えられます。
第33問：固定内斜視
答えはa
左眼が内下方に固定されていることから固定内斜視を疑います。
基本的に長眼軸の強度近視眼に起こりますが、この症例ではcat ope後なので屈折矯正されていると考えられます。
診断のためには眼球の脱臼を証明する必要があるのでMRIが答えです。
第34問：非屈折性調節性内斜視
答えはc, d
これは完全矯正下では2Δの外斜位であり内斜視がなく、近見時に内斜視が出ているので非屈折性調節性内斜視です。
AC/A法の測定法としてはfar Gradient法が有名で、完全矯正下での遠見のAPCTと-3D負荷時の遠見のAPCTを測定します。
治療は二重焦点眼鏡です。
第35問：間欠性外斜視
答えはa
斜位近視が起こっています。斜視角が大きいですし手術が必要かと考えました。
第36問：視神経炎
答えはa
強い眼痛と前部視神経から視交叉にかけての長い病変を認めていることから抗MOG抗体陽性視神経炎を疑います。
第37問：SSOH
答えはb
double ring signがありそうですが乳頭逆位はありません。
5年経過しても進行していないので経過観察でよいです。
第38問：視神経と動眼神経麻痺
答えはb, e
右視神経障害がと右動眼神経麻痺があります。動眼神経麻痺があるので右眼は縮瞳しませんのでc, dは違います。また視神経障害により右眼からの間接反応も落ちているはずなので右眼に光を入れても左眼は縮瞳障害があるので、aも違います。
- 視神経障害があっても散瞳はしない。直接と間接の対光反射は弱まる。
- 動眼神経麻痺だとその眼が散瞳する。
わかりづらければ以上のように考えるとシンプルかと思います。
第39問：PE
答えはa, d
水晶体表面にフケ状沈着物が付着しており、これはPEです。
落屑物質が隅角に詰まり高眼圧になったり、チン氏帯脆弱により水晶体脱臼や亜脱臼などを引き起こします。
第40問：血管新生緑内障
答えはb, d
隅角に新生血管を認めます。
FAでも新生血管があり、糖尿病網膜症による新生血管緑内障を疑います。
治療はPRPと抗VEGF薬です。
第41問：眼窩内壁骨折
答えはe
眼窩内壁骨折です。
骨折線は明らかではありませんが、眼窩内に内直筋が一部しか見えておらず、内壁との骨折部に挟まれている絞扼型を疑いますので緊急手術が必要です。
内直筋がひっかかっているので外転障害となるはずです。
HESSで左眼の外転障害があるのはeになります。
第42問：移植後角膜感染
答えはa
角膜移植後の長期ステロイド点眼使用に伴う真菌性角膜炎を疑います。
ギムザ染色では菌糸を伴わない酵母を認めることからカンジダを考えます。
細菌と悩んだ場合の鑑別点はサイズです。
細菌は1μmに対して真菌は3μ程度の大きさです。
第43問：TS-1
答えはb, e
TS-1による角膜障害と涙道閉塞を疑います。
治療は防腐剤の入っていない人工涙液で抗がん剤をウォッシュアウトしつつ、チューブ挿入を行います。
第44問：iStent
答えはb, e
画像はistentを挿入しているところです。
適応基準としては20歳以上の患者で以下の全てを満たすものです。
- 初期中期の原発開放隅角緑内障(広義)または落屑緑内障で、白内障を合併している.
- レーザー治療を除く内眼手術の既往歴がない.
- 隅角鏡で観察し、Shaffer分類Ⅲ度以上の開放隅角で、周辺虹彩眼癒着を認めない.
- 緑内障点眼薬を1成分以上点眼している.
- 緑内障点眼薬を併用して眼圧が25mmHg未満.
除外基準としては以下のものが挙げられます。
- 水晶体振盪またはZinn小帯断裂を合併している.
- 認知症などにより術後の隅角検査が困難である.
- 小児
- 角膜内皮細胞密度が1500個/mm2未満
ちなみに海外基準での禁忌も載せておきます。
- 閉塞隅角緑内障
- 血管新生緑内障
- 眼窩腫瘍
- 甲状腺異常
- スタージウェーバー症候群またはそのほか上強膜静脈圧を上昇する疾患に伴う緑内障
日眼から使用基準についてが出ていますので詳細はこちらをご覧ください。
https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/resources/member/guideline/iStent_2020.pdf
第45問：網膜出血
答えはa
両眼性の軟性白斑や網膜出血を認めており、左disc edemaもあるので高血圧などの全身疾患を疑い内科治療を行います。
46問：パーフルオロカーボン
答えはe
網膜下へのPFCの迷入です。経過観察でも良い気がしますが、選択肢的には手術しかないかと思います。
47問：黄斑円孔
答えはc
黄斑円孔の最も近い距離が400μm以上かどうかでinvertedの適応となります。
48問：Goldman三面鏡
答えはa
ゴールドマンの三面鏡は中央のレンズは直像ですので、鏡で左右反転して見えます。また、耳下側を見ようと思うとミラーを鼻上側に動かす必要があるので反時計回りです。
49問：甲状腺眼症
答えはd
画像は下直筋をひっぱっています。甲状腺眼症では下直近の伸展障害があります。eの選択肢はfaden法のことかなと思います。
50問：レクトミー術後
答えはa
レクトミー術後の脈絡膜剥離ですので経過観察でOKです。
