第38回 眼科専門医認定試験 一般問題の解説を行います。
公式解答は発表されておりませんので間違い箇所がございましたらお問い合わせ欄もしくはTwitterのDMより指摘いただければ助かります。
問題については以下↓の眼科学会ホームページよりダウンロード出来ます。
目次
1問：光刺激
答えはc
視細胞は暗所で脱分極してグルタミン酸を放出し続け、光が当たると過分極して放出が減ります。
ON型双極細胞は代謝型受容体（mGluR6）なので、グルタミン酸が減ると脱分極します。つまり光が当たったときに反応します。
ERGのb波はON型双極細胞由来で、桿体系にはON型しかありません。
OFF型双極細胞はイオン型受容体で光では過分極し、光が消えたときに脱分極します。
錐体系にしかなく、長時間刺激ERGのd波がこちら由来です。
光で脱分極するのは選択肢ではON型だけです。
2問：眼循環
答えはa
a. その通りです。網膜循環は自律神経支配が無く、全身の自律神経支配から独立しています。血圧の変動に応じて血流を自己調節できます。
b. 網膜静脈圧は眼圧よりわずかに高いです。網膜静脈がつぶれずに血流を保つにはIOPよりも高い圧となっている必要があります。
c. 前述の通り網膜血管には自律神経支配がありません。強く受けるのは脈絡膜循環です。
d. 逆です。脈絡膜循環のほうが圧倒的に血流量が多く、眼球の血流の大半を占めます。
e. 有窓性内皮は脈絡膜毛細血管板です。網膜毛細血管は非有窓で内側血液網膜関門を形成しています。
３問：瞬目過多
答えはe
a. 糖尿病では角膜知覚が低下するので、瞬目は減ります。
b. LASIK術後も角膜知覚が低下するので、瞬目は減ります。
c. Basedow病は瞬目減少が特徴で、Stellwag徴候と呼ばれます。
d. Parkinson病も瞬目は減ります。自発的な瞬目は基底核のドパミンで駆動されているので、ドパミンが減ると瞬目の回数も落ちます。仮面様顔貌の一部です。
e. 遅発性ジスキネジアは、抗精神病薬やメトクロプラミドなどのドパミン受容体遮断薬を長期に服用したあとに出てくる不随意運動です。口をもぐもぐさせる、舌を出す、しかめ面をするといった口・舌・顔面の反復運動が典型で、眼瞼では瞬目が増えたり眼瞼痙攣のような閉瞼が出たりします。薬を減らしても消えにくいのが厄介なところです。眼瞼痙攣として紹介されてきた患者さんでも、薬歴を聞くとこれだったということがあります。
4問：強膜
答えはa
a. 強膜が最も薄いのは赤道部ではなく直筋付着部の直後で、0.3mm程度しかありません。強膜バックリングや斜視手術でこの近くを触る場合には特に注意が必要です。鈍的外傷で眼球が破裂するのもここが多く、結膜下出血が強いときは場合によっては外直筋をはずして裂けていないか確認が必要なこともあります。
b. その通りです。乳幼児の強膜は伸展性があるので、高眼圧が続くと眼球が拡大し、牛眼と呼ばれます。
c. その通りです。前毛様体動脈は直筋に沿って眼球前方から強膜に入り、前眼部を栄養します。直筋には2本ずつ通っていますが、外直筋だけは1本です。これも覚えておいてください。一度に直筋を3本以上いじると前眼部虚血が怖いのはこのためです。
d. その通りです。視神経乳頭のところで強膜の外側2/3は視神経鞘の硬膜へ続き、内側1/3が篩状板になって、網目状の孔を視神経線維の束が通り抜けます。
e. その通りです。
5問：毛様体の組織
答えはd
a. その通りです。毛様体筋は神経堤由来です。
b. その通りです。毛様体は一番外側（後房に面する表層）が無色素上皮、その内側が色素上皮です。房水はこの無色素上皮で産生され、無色素上皮のtight junctionが血液房水関門になります。
c. その通りです。加齢で毛様体機能が低下するので房水産生が低下し、眼圧は下がる傾向にあります。
d. 老視の最も重要な原因は水晶体の硬化です。毛様体筋の収縮力低下も加わりますが主因ではありません。
e. その通りです(図参照)。図の左が散瞳時で、毛様体筋は弛緩して強膜に沿って薄く伸び、Zinn小帯が張って水晶体は平たいです。右が縮瞳・調節時で、収縮した毛様体筋は前内方の水晶体赤道側に寄って分厚くなり、Zinn小帯が緩んで水晶体が厚くなります。散瞳で隅角が狭くなるのは虹彩の根元が折り重なるからで、図左のとおり毛様体はむしろ薄くなっています。
6問：内方回旋
答えはb, c
a. 内直筋には回旋作用がありません。外直筋も同様です。
b. その通りです。上直筋は内転、上転、内方回旋です。
c. その通りです。上斜筋は外転、下転、内方回旋です。
d. 下直筋は内転、下転、外方回旋です。
e. 下斜筋は外転、上転、外方回旋です。
上に付く筋が内方回旋、下に付く筋が外方回旋と整理すると覚えやすいです。
7問：眼圧
答えはb, c
a. 逆です。臥位のほうが上強膜静脈圧が上がるので眼圧は高くなります。
b. その通りです。ぶどう膜強膜流出路は眼圧非依存性です。
c. その通りです。夜間から早朝にかけて高くなる傾向があります。
d. Goldmann眼圧計は角膜厚の影響を受けます。薄いと低く、厚いと高く出ます。
e. プロスタノイド受容体関連薬は房水産生抑制ではなく、流出促進です。
8問：角膜内皮細胞
答えはc
a. その通りです。炭酸脱水酵素はポンプ機能に必要です。
b. その通りです。鏡面反射法で観察可能です。
c, d. 内皮細胞間の接合は不完全で、細胞間隙から房水が角膜内へ漏れ込みます(leak)。内皮細胞はその水を汲み出すポンプの役割があり(pump)、このバランスで角膜の透明性が保たれています。これがpump-leakシステムですので、密着しているというcが誤りです。
e. その通りです。
9問：結膜
答えはc, d
a. 結膜は上皮と固有層の2層です。
b. 結膜上皮は重層円柱上皮（重層立方上皮）です。
c. その通りです。長期のコンタクトレンズ装用による慢性刺激で杯細胞は減少し、ムチンが減ってドライアイが進みます。
d. その通りです。濾胞はリンパ濾胞なので、大きいものには胚中心がみられます。胚中心は抗原刺激を受けたB細胞が増殖する部分で、組織では中心が明るく抜けて見えます。
e. 逆です。結膜にはCALT（結膜関連リンパ組織）があり、免疫担当細胞が常在しています。上皮下にリンパ球と濾胞が並ぶ粘膜免疫の場で、MALTリンパ腫もここから生じます。
10問：涙液
答えはa, b, e
リゾチームとラクトフェリンは涙液の代表的な抗菌蛋白で、電解質としてカルシウムも含まれます。
瞼裂部で涙液が蒸発してカルシウムが濃縮し、Bowman層に沈着したものが帯状角膜変性ですので、そこから連想すると覚えやすいです。
ヘモグロビンは血液の成分なので涙液には入りません。
コラーゲンは型で覚えます。1型は角膜実質、2型は硝子体（と軟骨）で、この対比はよく問われます。
11問：結膜リンパ腫
答えはe
結膜の悪性リンパ腫のほとんどがMALTリンパ腫です。
結膜円蓋部に帯状のサーモンピンク色の隆起性病変としてみられ、進行が緩やかで予後も比較的良好です。
DLBCLも起こりますが頻度は下がります。
12問：毛様体剥離
答えはc, e
UBMは毛様体と強膜の間の解離を断層で確認できる基本の検査です。
前眼部OCTも、swept-source機では毛様体まで描出できるようになりました。
前眼部三次元画像解析として外傷性毛様体解離が保険適用にもなっています。
13問：眼内液検査
答えはb, d
a. 原田病は眼底所見とFA・OCTに、髄液細胞増多や聴覚異常といった全身所見を合わせて診断します。
b. その通りです。急性網膜壊死は前房水PCRでHSVやVZVを検出します。
c. 猫ひっかき病は全身に回った菌が眼に来るので、見るのは眼内液ではなく血清のBartonella抗体です。
d. その通りです。眼内悪性リンパ腫は眼内液のIL-10上昇、IL-10/IL-6比の上昇が診断の根拠になります。
e. 若年性特発性関節炎関連ぶどう膜炎は、関節症状と抗核抗体などの全身検査から診断します。
14問：角膜移植
答えはb, e
日本ではPKPとDSAEKが多く行われています。
水疱性角膜症が移植適応の上位を占めるため内皮移植が多く、DMEKよりも手技が安定しているDSAEKが先に普及しました。
PKPはトレパンで打ち抜いて縫うだけで、層を分ける工程も専用の器材も要りません。DALKは術中にDescemet膜が大きく穿孔すればPKPへ切り替える必要があり、PKPができることが前提の術式です。
15問：サルコイドーシス診断基準
答えはd
診断は2群に分かれます。
- 組織診断群：非乾酪性肉芽腫（類上皮細胞肉芽腫）が陽性で、他の疾患を除外できる
- 臨床診断群：肉芽腫は証明されていないが、呼吸器・眼・心臓のうち2つ以上に本症を強く示す臨床所見があり、かつ特徴的検査所見の5項目中2項目以上が陽性
特徴的検査所見は次の5つです。
- 両側肺門リンパ節腫脹
- ACEまたはリゾチーム高値
- sIL-2R高値
- Gaシンチ、FDG-PETで集積
- BALでリンパ球比率上昇（CD4/CD8>3.5）
2臓器以上が求められるのは臨床所見のほうで、肉芽腫は1臓器で証明されれば足ります。dはここが入れ替わっています。
16問：遺伝性網膜ジストロフィの遺伝子検査
答えはb, d
a. 遺伝学的検査は実施体制のある施設に限られます。
b. その通りです。検査の前後で遺伝カウンセリングを行うことが推奨されています。
c. 逆です。原因遺伝子が同定できる割合は限られており、同定できなくても臨床所見で診断は成立します。
d. その通りです。同意はいつでも撤回できます。
e. 保険適用は対象疾患と施設要件が決まっており、疑い例すべてが対象になるわけではありません。
RPE65遺伝子変異に対するボレチゲン ネパルボベク（ルクスターナ）を意識した問題だと思います。今後は治療薬のほうが出題される可能性もあるので、網膜下注射で投与することも合わせて覚えておいてください。
17問：WHOの失明の定義
答えはd
WHOの失明の定義は、良いほうの眼のPVAが0.05未満です。
ポイントはBCVAではなくPVAで決めることと、境界が0.05であることの2つです。
PVAは、その人が検査を受けに来たままの状態で測った視力です。普段使っている眼鏡やコンタクトレンズがあればそれをかけたまま、持っていなければ裸眼で測ります。
眼鏡が手に入らない人は、矯正すれば見えるとしても日常生活では見えていません。BCVAで決めるとこの人たちが漏れてしまうので、PVAで決めます。
日本の身体障害者手帳の基準とは別物なので混同しないよう注意です。
18問：角膜移植のドナースクリーニング
答えはa, c
B型肝炎はHBs抗原とHBc抗体の両方を見ます。
HBs抗原は現在の感染、HBc抗体は既往感染を拾うためです。
HBs抗体はワクチン接種でも陽性になるので除外基準にはなりません。
ちなみに2023年12月からHBc抗体陽性ドナーは移植できるものの情報提供が必要になりました。
19問：DPC
答えはe
DPCの診断群分類コードは、傷病名を起点に手術・処置・副傷病・重症度などで枝分かれして割り当てられます。
入院期間はコードの決定要素ではなく、決まったコードに対して在院日数に応じた点数が適用される側です。
20問：第一種普通自動車免許
答えはc
普通自動車第一種運転免許の免許基準は次の2つです。
- 両眼で0.7以上、かつ一眼でそれぞれ0.3以上
- 一眼が0.3に満たない場合は、他眼の視野が左右150度以上で視力0.7以上
aとbは両眼とも0.3以上なので可。dとeは悪いほうが0.3未満ですが、良いほうが1.0あるので可です。
cは悪いほうが0.2で、良いほうも0.6と0.7に届かないので条件を満たしません。
21問：直ちに届け出が必要な感染症
答えはa
自分が届け出を書いたことがあるかをイメージしてみてください。
EKCはよく診ますが、届け出を書いたことがない先生が多いと思います。EKCと急性出血性結膜炎は5類の定点把握で、報告するのは指定された眼科定点医療機関だけ、それも週単位でまとめてです。
一方、結核は人にうつるので、すぐにどこかへ報告が必要な気がしますよね。実際に2類感染症で、診断したら直ちに届け出ます。
梅毒とAIDSは5類の全数把握で、7日以内の届け出です。
22問：身体障害者診断書・意見書
答えはb
a. 診断書・意見書を書くのは指定医ですが、等級を判定するのは都道府県知事です。
b. その通りです。2018年の改正以降、視力の等級と視野の等級を合わせて総合等級を決めます。
c. ロービジョンエイドには補装具費の支給制度があります。
d. 6級は良いほうが0.3以上0.6以下、かつ他方が0.02以下です。
e. 手帳と障害年金は別制度です。身体障害者認定は地方公共団体、障害年金は年金機構なので要注意です。
23問：視覚障害の原因
答えはd?
白内障は1990年頃から術式の発達と普及により急激に減りましたが、30年前の1996年から考えると糖尿病網膜症を考えました。
1988年の視覚障害1位が糖尿病網膜症（18%）であるのに対して、2019年度の全国調査では糖尿病網膜症は3位（10.2%）まで下がりました。
24問：コホート研究
答えはb
a. ランダム化が必要なのは介入研究です。コホート研究は観察研究です。
b. その通りです。曝露群と非曝露群を追跡するので発症率を直接計算できます。症例対照研究ではオッズ比しか出せません。
c. 希少疾患に適しているのは症例対照研究です。
d. 後ろ向きコホート研究では過去のデータを使います。
e. 追跡に時間がかかるので、症例対照研究より結果が出るのは遅いです。
25問：涙小管炎
答えはb, c
a. 中高年の女性に多いです。
b. その通りです。涙点が噴火口状に赤く盛り上がる所見が特徴的です。
c. その通りです。起炎菌は放線菌が最も多いです。培養で生えにくいので、涙石を見つけたらグラム染色が有効です。
d. 涙嚢鼻腔吻合術は涙嚢より下流の閉塞に対する術式です。涙小管炎では涙点切開をして涙石を圧出したりかき出したりします。
e. 涙石は放線菌の菌塊で、シュウ酸カルシウムが主成分ではありません。
26問：先天性鼻涙管閉塞
答えはa, c
先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン（2022年）にも記載があるので確認しておいてください。
https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/resources/member/guideline/nasolacrimal_obstruction.pdf
a. その通りです。先天涙嚢瘤（先天涙嚢ヘルニア）は先天鼻涙管閉塞に総涙小管部の閉塞が加わり、涙嚢と鼻涙管が拡張したものです。内眼角部の暗青色の腫瘤で見つかります。
b. 逆です。1歳までの自然治癒率は80〜96%と言われています。
c. その通りです。蛍光色素残留試験で涙液メニスカスに色素が残るかを見ます。
d. 抗菌点眼は自然治癒を促すものではなく、眼脂を減らす目的で必要時だけ使います。耐性菌の点から長期使用は避けます。
e. 生後6〜9か月に局所麻酔下でプロービングすることがガイドラインで弱く提案されています。生後3か月未満はまず涙嚢マッサージと経過観察です。
27問：流涙
答えはe
食事中の流涙はワニの涙で、顔面神経麻痺後の迷入再生が原因です。
本来は唾液腺へ行くはずの分泌線維が再生の過程で涙腺へ誤って繋がるため、食事中に涙が出ます。
既往を問う設問なので顔面神経麻痺が答えです。
28問：脂腺癌
答えはb, c
脂腺癌はマイボーム腺由来で、高齢者に多く、腫瘍が毛包を破壊するため睫毛脱落を伴います。
高齢者で改善の乏しい霰粒腫を見たら脂腺癌を疑って切除と病理に出すのはこのためです。
排膿は麦粒腫や霰粒腫、潰瘍形成は基底細胞癌、サーモンピンク様病変はリンパ腫の所見です。
29問：眼瞼下垂の小児
答えはd
小児の眼瞼下垂では、遮蔽による形態覚遮断弱視と、下垂側の乱視による不同視弱視が問題になるので視力と屈折は必須です。
眼位と眼球運動も、動眼神経麻痺やMarcus Gunn現象の合併を拾うために要ります。
眼圧だけはこの文脈での必要性が低い検査です。
30問：クラミジア
答えはa, c
クラミジアは細胞内寄生なので、細胞内へ移行する抗菌薬でなければ効きません。
マクロライド系とキノロン系、それにテトラサイクリン系が有効です。
ペニシリン系とセファロスポリン系は細胞壁のペプチドグリカン合成を阻害する薬ですが、クラミジアはペプチドグリカンがごくわずかなので殺菌できず無効です。
アミノグリコシド系も細胞内移行が悪く効きません。
薬が効くのは細胞内で増殖している網様体だけなので治療は長めに行い、オフロキサシン眼軟膏を1日5回、8週間を目安に続けます。
尿道炎や咽頭炎を合併していることが多いので、アジスロマイシン内服も併用します。
31問：小児の細菌性結膜炎
答えはb, c
小児では肺炎球菌とインフルエンザ菌が二大起炎菌です。
どちらも小児の顔周りの感染症の起炎菌になりやすく、結膜炎だけでなく中耳炎や髄膜炎の起炎菌としても多いです。
淋菌は新生児の産道感染が中心、コリネバクテリウムは常在菌、MRSAは院内感染の文脈で、いずれも小児で多いには当たりません。
32問：再発性角膜びらん
答えはa, b, e
a. その通りです。外傷後と上皮基底膜異常が二大原因です。
b. その通りです。上皮基底膜ジストロフィや格子状角膜ジストロフィに伴って起こります。
c. 逆です。睡眠中に上皮が瞼結膜と癒着し、起床時の開瞼で剝がれるのが典型的な発症様式です。
d. 急性期はまず抗菌薬眼軟膏や治療用ソフトコンタクトレンズで上皮の再接着を図ります。角膜擦過は第一選択ではなく、再発を繰り返す例に角膜擦過や角膜穿刺を行い、あえて傷をつけて接着をやり直させます。
e. その通りです。非発作時にフルオレセインを点けると、緩んだ上皮が隆起してその部分だけ染まらないdark areaとして見えます。
33問：薬剤性角膜障害
答えはd
a, b. Vogt’s striaeとFleischer ringは円錐角膜の所見です。
c. Khodadoust lineは角膜移植後の内皮型拒絶反応に典型的な線状の病変です。
d. その通りです。点眼薬による角膜上皮障害は点状表層角膜症から始まり、上皮細胞の移動で代償しきれなくなると角膜中央近くにひび割れ状の上皮障害が出ます。これをepithelial crack lineと呼びます。
e. beaten-metal appearanceはFuchs角膜内皮ジストロフィでみられる滴状角膜の所見です。
34問：角膜の沈着性混濁
答えはb
多発性骨髄腫では免疫グロブリンのM蛋白が角膜実質に沈着し、両眼性のびまん性混濁を来すことがあります。
比較的稀ですが、角膜混濁から血液疾患が見つかることもあります。
他の選択肢は角膜ではなく、眼底に所見が出る疾患です。
貧血では網膜出血、Roth斑、軟性白斑、静脈の拡張・蛇行がみられます（貧血網膜症）。
白血病でもRoth斑が高頻度にみられ、静脈の拡張・蛇行、網膜出血、軟性白斑を来します（白血病網膜症）。
リンパ腫は眼内に生じると、強い硝子体混濁や眼底の斑状病巣を来します。
35問：DMEKとDSAEK
答えはb, e
DMEKはDescemet膜と内皮だけを移植するので、術後早期から良好な視力が得られることと、内皮型拒絶反応の発症率が低いことが利点です。
逆に移植片が薄くて扱いづらいので手術難易度が高く、空気再注入の頻度も高くなります。
内皮の寿命は、術後5年の内皮細胞減少率も生着率も両者でほぼ同等と報告されており、DMEKが優れるとは言えません。
36問：瞼球癒着
答えはe
a. 涙腺ではなく、結膜の広範な炎症と瘢痕化によって起こります。
b. 癒着が進めば眼球運動は制限されます。
c. 抗菌薬点眼で予防できるものではありません。
d. 一度できた癒着が自然に解除されることはまれです。
e. その通りです。化学熱傷、Stevens-Johnson症候群、眼類天疱瘡が三大原因です。
37問：コンタクトレンズ装用
答えはd
真菌性角膜炎は活動性の感染なので、コンタクトレンズ装用は禁忌です。
他の選択肢はいずれもコンタクトレンズが矯正か治療の手段になります。
老視は多焦点レンズ、円錐角膜はハードコンタクトレンズ、角膜びらんと角膜上皮幹細胞疲弊症は治療用ソフトコンタクトレンズです。
38問：後部強膜炎
答えはb, c, e
後部強膜炎は強膜の肥厚と、裏側の脈絡膜や網膜への波及で所見が出ます。
脈絡膜皺襞、漿液性網膜剝離、そしてBモードエコーで後部強膜肥厚とTenon嚢下の液体貯留が視神経の陰影と合わせてTのように見えるTサインが三点セットです。
軟性白斑は網膜内層の虚血、外眼筋の造影増強は外眼筋炎や甲状腺眼症の所見です。甲状腺眼症の活動性はT2強調画像やSTIRの高信号で見ます。
漿液性網膜剝離や脈絡膜の波打ちは原田病でもよく見られるので、後部強膜炎は原田病との鑑別に悩むことがよくあります。原田病では急性期の脈絡膜肥厚がほぼ必発なので、原田病らしく見えても脈絡膜肥厚が乏しい場合は後部強膜炎を先に疑い、エコーで強膜肥厚やTサインを探すと決め手になります。
39問：PDT
答えはb, e
新生血管型加齢黄斑変性の診療ガイドライン（2024年）にPDTの位置づけが書いてあるので確認しておいてください。
https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/resources/member/guideline/nvAMD.pdf
ベルテポルフィンの効能・効果は「中心窩下脈絡膜新生血管を伴う加齢黄斑変性症」なので、その一型であるポリープ状脈絡膜血管症と網膜血管腫状増殖は保険適用に含まれます。
ただし網膜血管腫状増殖は脈絡膜がむしろ薄く、PDTは黄斑萎縮を進めるおそれがあるので、現在は推奨されておらず積極的な適応ではありません。
中心性漿液性脈絡網膜症は、PDTが効果的で実際にも行われているのですが、実は保険適用外です。そこを知っておいてください、という意図の問題だと思います。
40問：硬性白斑
答えはa, c
硬性白斑は血漿中の脂質やタンパク質が網膜内や網膜下に沈着したもので、網膜血管（内側血液網膜関門）から漏れ続ける場所にできます。
一方、中心性漿液性脈絡網膜症のように網膜色素上皮（外側血液網膜関門）の破綻で脈絡膜側から水が入る病態では、漿液性網膜剝離にはなりますが硬性白斑は沈着しません。
Coats病は網膜血管の瘤状拡張から大量に漏出して輪状の硬性白斑を作り、網膜血管増殖性腫瘍も周囲に滲出と硬性白斑を伴います。
脈絡膜血管腫の滲出性網膜剝離も脈絡膜側からの漏出なので硬性白斑は伴わず、AZOORは血管病変ではありません。
41問：Eales病
答えはe
Eales病は網膜血管の白線化、無灌流領域、網膜静脈周囲炎を来す原因不明の疾患です。
若年男性に多く、多くは両眼性で、無灌流に伴う新生血管から硝子体出血を繰り返します。
家族性や遺伝性はありません。梅毒は関係ありません。
42問：AMDガイドライン
答えはa
新生血管型加齢黄斑変性の診療ガイドライン（2024年）の原文で確認しておいてください。
https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/resources/member/guideline/nvAMD.pdf
a. レーザー光凝固は「その他の治療」として残っています。網膜外層と網膜色素上皮を不可逆的に傷めるので中心窩に近い病変には向きませんが、2型MNVやPCVでは選択肢です。
b. 50歳未満でもAMDと診断すべき症例があるため、年齢の記載は診断基準から削除されました。
c. Beckman分類と米国眼科学会のガイドラインを参考に、早期・中期・後期・末期の4期に分類されました。末期は線維性瘢痕や囊胞様黄斑変性で高度の視力低下があるものです。
d. 網膜血管由来の新生血管も含むため、CNVという用語は使わずMNV（黄斑新生血管）に統一されました。
e. 新生血管があるのに滲出性変化がない状態が存在するため、「滲出型」ではなく「新生血管型」という用語になりました。
43問：ヒドロキシクロロキン
答えはd
ヒドロキシクロロキン適正使用のための手引き（2016年）の原文で確認しておいてください。
https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/resources/member/guideline/hydroxychloroquine.pdf
a. その通りです。SD-OCTでのellipsoid zoneの欠損は、傍中心窩障害の早期の所見である可能性があるとされています。
b. その通りです。典型的な視野異常は、中心10度以内の傍中心窩の輪状暗点です。アジア人では黄斑辺縁部にも障害が出やすいので、中心30度までの検査も検討します。
c. その通りです。多局所ERGでは、早期の網膜障害を応答が低下した部位として客観的に捉えられます。
d. 網膜障害は用量と投与期間に依存し、通常は2〜3年の内服後からみられ、半年以内の短期投与では発症しません。投与開始から5〜7年を超えると発現率が1％を超えるとされており、1〜2年で発症することが多いわけではありません。
e. その通りです。肝機能障害や腎機能障害があると血中濃度が上がる可能性があり、リスクとして挙げられています。
眼科検査は、投与開始時と、投与中は少なくとも年1回です。リスクのある患者では、半年ごとなどより頻回に行います。
44問：検眼鏡
答えはd, e
オカルト黄斑ジストロフィは眼底写真、FA、自発蛍光のすべてで明らかな異常が無く、AZOORも基本的に眼底とFA所見は正常です。
どちらも多局所ERGやOCTのellipsoid zone不明瞭化で初めて異常が捉えられます。
小口病は金箔様眼底、コロイデレミアと散弾状脈絡網膜症は明らかな眼底所見が出ます。
45問：PAMM
答えはc
PAMMは網膜深層毛細血管叢の虚血で、OCTで内顆粒層に境界明瞭な高輝度病変が出るのが定義です。
ざっくりと、この疾患は細い血管のBRAOと考えればイメージしやすいと思います。
外網状層から外顆粒層が障害されるのがAMN（急性黄斑神経網膜症）で、ペアで覚えると混乱しません。
網膜血管が栄養するのは内顆粒層までです。深層毛細血管叢の血流が落ちると、この一番先から障害を受けるので内顆粒層が最も障害されます。
46問：シリコーンオイル
答えはa
a. その通りです。画像のように、シリコーンオイルは屈折率1.4で硝子体の1.33より高く、有水晶体眼やIOL眼では眼内が凹レンズになるので遠視化します。抜去すると元に戻る、つまり近視化します。
b. 長期留置では乳化や視力低下など毒性を疑わせる合併症が知られています。
c. 逆です。表面張力はガスのほうが大きく、だからガスのほうがタンポナーデ効果は強いです。
d. シリコーンオイルは超音波を減衰させるので、Bモードでは網膜がほとんど描出されず評価が難しくなります。
e. シリコーンオイルは水より軽く上に浮くので、前房内迷入を防ぐ虹彩切開は下方に作ります。
47問：癌関連網膜症
答えはc
癌関連網膜症は癌細胞によって網膜に対する自己抗体を作ってしまい、視細胞のある網膜外層が障害される疾患です。
原因疾患は肺小細胞癌が最も有名で、ERGではa波とb波がともに減弱し、眼底が正常に見えるのに視野が欠けるのが典型像です。
OCTは網膜色素変性症と似て見える場合がありますが、月単位で進行していくのがこの疾患の特徴です。月単位で進行する視野障害をみたらこの疾患を考えてください。
48問：網膜下出血
答えはe
APMPPEは白点症候群の一つで、網膜色素上皮と脈絡膜毛細血管板レベルの炎症性病変です。
クリーム色の斑状病巣が出ますが出血は伴いません。
Coats病は滲出と出血、加齢黄斑変性は黄斑新生血管から、網膜細動脈瘤は破綻して多層性の出血を、Valsalva網膜症は内境界膜下や網膜下に出血を起こします。
49問：MEWDS
答えはb, d
a. 若年の近視眼女性に多い疾患です。
b. その通りです。自然軽快し、視力予後は良好です。
c. 白点は後極から中間周辺部に出ます。赤道部ではありません。
d. その通りです。Mariotte盲点の拡大が特徴的で、視神経乳頭周囲の病変を反映しています。
e. 病変の主座は網膜外層で、ellipsoid zoneの不明瞭化として見えます。
50問：Meyer-Schwickerath鈎
答えはc
Meyer-Schwickerath鈎は強膜圧迫子で、いわゆるMS鈎と呼ばれるものです。
51問：両眼発症
答えはe
白点症候群は両眼性か片眼性かで分けて理解するのがおすすめです。こちらの記事も参考にしてください。
https://guchopoi.com/white-dot-syndrome/
APMPPEは両眼性の白点症候群の代表で、若年者の両眼の後極に斑状の白斑が出ます。
対照的にMEWDSは片眼性の白点症候群の代表で、若い近視の女性の片眼に起こります。
網膜静脈分枝閉塞症、新生血管型加齢黄斑変性、黄斑部毛細血管拡張症1型も片眼性が基本です。
ただし加齢黄斑変性のうちRAPは両眼性が多く、黄斑部毛細血管拡張症も2型はほぼ全例が両眼性なので注意してください。
52問：網膜色素変性症の認定基準
答えはe
網膜色素変性診療ガイドライン2026に認定基準の表が載っているので確認しておいてください。
https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/resources/member/guideline/130-376%20%282%29.pdf
認定基準は、症状（進行性の経過と、夜盲・視野狭窄・視力低下・羞明のいずれか）と検査所見で構成されます。
検査所見は、眼底所見、網膜電図の異常、眼底自発蛍光所見、OCTでのエリプソイドゾーンの異常の4つです。
蛍光眼底造影は含まれません。
視野の測定値は認定基準ではなく重症度分類で使い、中心の残存視野がGoldmann I-4で20°以内かどうかを見ます。
53問：Cloquet管
答えはd
Cloquet管は胎生期の硝子体動脈の遺残路で、視神経乳頭前のMartegiani領域から水晶体後嚢のBerger腔までを貫いています。
この経路が残ったものが第一次硝子体過形成遺残です。
54問：後部硝子体剥離
答えはb, e
後部硝子体剝離そのものは生理的な加齢変化ですが、硝子体が剝がれるときに癒着の強い部位を引っ張ると、網膜血管が裂けて硝子体出血、網膜が裂けて網膜裂孔から裂孔原性網膜剝離に至ります。
飛蚊症の患者を散瞳して周辺部まで見るのはこのためです。
硬性白斑、網脈絡膜萎縮、脈絡膜新生血管は硝子体の牽引とは無関係です。
55問：TNF阻害薬
答えはe
多発性硬化症です。TNF阻害薬は脱髄疾患を増悪させることが知られており、禁忌にあたります。
TNF阻害薬の禁忌はほかに、活動性結核を含む重篤な感染症、NYHA III度以上のうっ血性心不全、治療中の悪性腫瘍があります。脱髄疾患とあわせて4つセットで覚えておきましょう。
乾癬、クローン病、潰瘍性大腸炎、強直性脊椎炎はいずれもTNF阻害薬が使われる疾患です。
56問：眼トキソプラズマ
答えはa, c, e
a. その通りです。強い硝子体混濁の中に白色病巣が浮かんで見える霧の中のヘッドライトが典型像です。
b. 黄斑部の多発漿液性網膜剝離は原田病の所見です。
c. その通りです。古い網脈絡膜瘢痕の縁から再活性化するのが本症の特徴で、瘢痕に隣接した衛星病変として現れます。
d. 血清IgM抗体は後天感染の初期に上がるもので、先天感染の再発時には検出されません。先天眼トキソプラズマ症は黄斑部の古い瘢痕の近くに再発病巣が出てくる形で見つかることが多く、そのときはIgGが陽性でもIgMは陰性です。抗体は不顕性感染でも陽性になるので、確定診断には眼内液のPCRで原虫のDNAを証明します。
e. その通りです。活動性病巣は早期像で中央が低蛍光、周囲が過蛍光になります。
57問：サルコイドーシスぶどう膜炎
答えはb
a. 20歳と60歳にピークがあり、20歳は女性に多く、全体としても女性に多い疾患です。
b. その通りです。視力低下の原因として最も多いのは黄斑浮腫です。
c. 逆です。豚脂様角膜後面沈着物と虹彩結節を伴う肉芽腫性の前部ぶどう膜炎が典型です。
d. 抗菌薬ではなく、副腎皮質ステロイドが第一選択です。
e. 特徴的なのは網膜静脈炎で、蛍光眼底造影では静脈に沿った蛍光漏出と静脈壁の組織染が見られます。血管周囲結節や滲出斑が過蛍光斑として映ることはありますが、特徴として挙げるのは静脈炎の所見です。
58問：指定難病
答えはc
Vogt-小柳-原田病は指定難病に含まれていません。
ぶどう膜炎の中でもBehçet病とサルコイドーシスは指定難病ですが、原田病は対象外です。
強直性脊椎炎、サルコイドーシス、若年性特発性関節炎、全身性エリテマトーデスはいずれも指定難病です。
考えて解ける問題ではないので、眼科に関係しそうな指定難病を書き出しておきます。どんな疾患があるのか眺めておけば、試験で問われたときにも選べると思います。
- 重症筋無力症
- 多発性硬化症／視神経脊髄炎
- 天疱瘡
- 類天疱瘡
- 表皮水疱症
- Stevens-Johnson症候群
- 高安動脈炎
- 巨細胞性動脈炎
- 悪性関節リウマチ
- 全身性エリテマトーデス
- Sjögren症候群
- Behçet病
- サルコイドーシス
- 強直性脊椎炎
- 若年性特発性関節炎
- IgG4関連疾患
- 網膜色素変性
- 黄斑ジストロフィ
- Leber遺伝性視神経症
- Usher症候群
- 前眼部形成異常
- 無虹彩症
- 膠様滴状角膜ジストロフィ
- Sturge-Weber症候群
- 結節性硬化症
- 先天性魚鱗癬
- 眼皮膚白皮症
- 弾性線維性仮性黄色腫
- Marfan症候群
- Ehlers-Danlos症候群
- Wilson病
- Werner症候群
- Cockayne症候群
59問：続発緑内障
答えはc, d
60問：若年性慢性虹彩毛様体炎
答えはa, b
61問：両眼発症
答えはa, d
62問：肉芽腫性ぶどう膜炎
答えはa, b
63問：小児発症のぶどう膜炎
答えはe
64問：視神経脊髄炎に対する治療薬
答えはc, d
65問：調節力
答えはe
66問：検影法
答えはb
67問：下直近後転術
答えはe
68問：プリズム
答えはe
69問：sagging eye syndrome
答えはb, c
70問：ユニバーサルデザイン
答えはb
緑は青みが強い緑を使います。
71問：抗MOG抗体陽性視神経炎
答えはb, d
72問：女性に多い疾患
答えはa, d
73問：抗AQP4抗体陽性視神経炎
答えはa
74問：橋病変
答えはa
75問：全眼筋麻痺
答えはa
76問：動眼神経麻痺
答えはd
77問：Horner症候群
答えはb
78問：先天眼振
答えはe
79問：房水流出路
答えはc
80問：静的視野検査
答えはc
81問：緑内障点眼薬
答えはe
82問：小児緑内障
答えはb
若年開放隅角緑内障の診断基準は以下のとおりです。
- 4歳以降に発症する小児緑内障
- 眼球拡大を伴わない
- 先天性の眼形成異常や全身疾患を伴わない
- 開放隅角（正常隅角所見）
- 小児緑内障の診断基準を満たす
83問：外傷性前房出血
答えはa, b
84問：眼球外傷に特徴的な所見
答えはa, c
85問：英語問題
答えはc
86問：外傷性脈絡膜断裂
答えはa
87問：CT
答えはb
88問：眼瞼悪性腫瘍の再建
答えはd
89問：DALK
答えはb, c, d
90問：SJSによる角膜上皮幹細胞疲弊
答えはe
91問：滅菌
答えはb
92問：拒絶反応
答えはa, b
93問：誤っている組み合わせ
答えはb
自家培養「角膜」ではなく「口腔粘膜」移植です。
94問：粘弾性物質
答えはa, b, c
95問：涙点プラグ
答えはd
96問：翼状片手術
答えはd
97問：チューブシャント手術
答えはa
98問：経強膜的ダイオードレーザー毛様体凝固
答えはa
99問：隅角プリズム
答えはa, b, d
100問：毛様体
答えはe
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