2021年の視能訓練士国家試験午前の過去問解説をしていこうと思います。
単純な暗記系の問題は解説記載しておりません。
間違い箇所やもう少し詳しく解説して欲しい箇所などありましたら、問い合わせ欄もしくは私のTwitterへリプライもしくはDMで気軽に相談ください！
本記事の内容が書籍・電子書籍になりました！
書籍版では問題文も掲載しており、より使用しやすいように再編集しております。
目次
１：発生
答えは1
「発生の覚え方」
間違えてしまった方はこちらの記事をお読みください。
神経系は基本的に神経外胚葉です。
２：副交感神経
答えは5
副交感神経や交感神経が支配している筋は自分の意志で動かすことはできません。
副交感神経は自分がリラックスしているときに働き、交感神経は自分が敵と対峙している時に働きます。
興奮している時は瞳孔が開き、リラックスしている時は瞳孔が閉じるので瞳孔括約筋は副交感神経支配です。
３：進行性疾患
答えは4
Leber病はミトコンドリア遺伝子異常によって引き起こされる疾患で、ミトコンドリアは母親から子供へと引き継がれます。（父親のミトコンドリアは遺伝しない）。
発症は男児に好発ですがその理由はわかっていません。
４：涙液の組成
答えは４
涙液の主な生理活性物質は以下の通りです
- 抗菌物質：ラクトフェリン、リゾチーム
- 栄養素：アルブミン、プレアルブミン、ブドウ糖
- 免疫グロブリン：IgG、分泌型IgA、IgM
- 細胞外マトリックス：フィブロネクチン
- 成長因子
- 炎症性サイトカイン
- 神経伝達ペプチド
５：視索を構成する神経線維
答えは２
視索は視交叉より後ろにあります。
基本的に耳側網膜からの神経は交差せず、鼻側網膜からの神経のみが交差しますので、右視索は右耳側網膜と左鼻側網膜からの神経で構成されます。
ちなみに交差するのが約53％、非交差が47%なので交差する成分の方が多いです。
６：補装具
答えは４
補装具というのは身体の一部になるものというイメージで考えるとわかりやすいです。
主な補装具としては以下のものが挙げられます。
- 盲人安全杖
- 義眼
- 眼鏡（矯正眼鏡、遮光眼鏡、コンタクト、弱視眼鏡）
補装具の定義は以下の全てを満たすものです
- 障害者等の身体機能を保管し、又は代替し、かつその身体への適合を図るように制作されたものであること。
- 障害者等の身体に装着することにより、その日常生活において又は就労もしくは就学のために、同一の製品につき長期間にわたり継続して使用されるものであること。
- 医師等による専門的な知識に基づく意見又は診断に基づき使用されることが必要とされるものであること。
７：遮光眼鏡
答えは２
遮光眼鏡が補装具として適用される要件は以下の通りです。
- 羞明をきたしていること。
- 羞明の軽減に遮光眼鏡の装用により優先される治療法がないこと。
- 補装具費支給事務取扱指針に定める眼科医による選定、処方であること。
- 分光透過率曲線が公表されている眼鏡であること。
- 難病患者等に限り身体障害者手帳を要件としないものであり、それ以外は視覚障害により身体障害者手帳を取得していること※。
※2013年の改正により、これまでの要件であった「視覚障害による身体障害者手帳を取得していること。」から変更となりました。
８：橋から出る脳神経
答えは１
１２脳神経のうち３〜１２番の神経核は下記のような分布になっています。
私は脳幹の上から２個、４個、４個と覚えています。
中脳：Ⅲ、Ⅳ（動眼、滑車）
橋：Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ（三叉、外転、顔面、聴）
延髄：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ（舌咽、迷走、副、舌下）
９：眼心臓反射
答えは２
斜視や網膜剥離の手術で外直筋をひっぱった際に三叉神経から迷走神経(副交感神経)へと刺激がいき、心臓に徐脈を引き起こすのが眼心臓反射です。
眼神経というのは三叉神経第１枝のことです。
１０：眼の正常値
答えは１
角膜内皮細胞数500/m㎡は明らかに異常です。
500を切ると水疱性角膜症を発症するといわれています。
１１：対側神経支配
答えは４
眼球運動を司る神経で対側の神経核から支配を受けるのは
上斜筋と上直筋です。
上とつくものが対側支配と覚えると良いです。
１２：立体視差
答えは３
１３：第一眼位を変動させる薬剤
答えは５
ボツリヌス毒素は斜視治療にも使われ、投与した筋が弱まります。
副交感神経を遮断するアトロピンなどの点眼には散瞳や調節麻痺効果があり、調節麻痺が起こるとAC/A比が増大します。
副交感神経を強める薬である、ジスチグミンやエドロホニウムは逆にAC/A比を低下させます。
フェニレフリンは交感神経刺激薬で調節麻痺効果がないので第一眼位に影響を及ぼしません。
１４：Panum融像圏
答えは３
融像圏は中心窩で最も狭く、周辺部網膜では広くなります。
１５：調節障害
答えは３
重症筋無力症は随意筋(自分の意志で動かすことが出来る筋)の障害を引き起こします。調節は不随意なので影響を受けません。
ちなみに随意筋は横紋筋、不随意筋は平滑筋ということも併せて覚えておいてください。
１６：プリズム偏角
答えは３
1mの距離で1cm光線を偏向させるプリズムが1⊿。
50cmの距離で4cm偏向させるプリズムは8⊿。
そして1⊿ ≒ 0.5°なのでプリズム偏角は4°です
１７：眼の屈折値
答えは４
焦点の位置が網膜より奥側に移動するとプラス側、手前側に移動するとマイナス側です。
- 眼軸が伸びると網膜が奥側に移動するので相対的に焦点は手前側になり、マイナス側へ移動します。
- 涙液層が厚くなると屈折力が大きくなるので焦点は手前のマイナス側へ移動します。
- 曲率半径が小さい=カーブが急=屈折力が大きくなるのでマイナス側へ移動します。
- 水晶体の屈折率が低下すると、プラス側へ移動しますのでこれが正解です。
- 網膜の曲率半径が変化しても焦点と網膜位置の関係はかわりません。
１８：屈折力
答えは５
Gullstrand模型眼では全屈折系屈折力は
非調節時が58.64D、全屈折系屈折力は70.57Dです
１９：コンタクトの度数
答えは１
近視の凹レンズの場合は眼鏡と同じ度数にするにはコンタクトの度数は弱いものを使います。
遠視の凸レンズでは眼鏡よりもコンタクトは強い度数が必要です。
換算値を覚えていなくても、眼鏡より度数が弱いのは1番のみです。
２０：内斜視
答えは５
道連れ領Zが対応している場合は複視は自覚しません。
中心窩同士が対応していた場合には内斜視では同側性複視となります。
２１：外眼筋
答えは５
眼球運動については以下の記事を参照ください。
２２：顕性偏位の定量
答えは４
調和性異常対応とは、自覚的斜視角と他覚的斜視角が一致する状態です。
選択肢の中で顕性偏位の定量が出来る検査はKrimskyと同時プリズム遮蔽試験ですが、より精度が高いのは同時プリズム遮蔽試験ですので、最も適しているのは４番になります。
２３：身体障害者手帳
答えは３
２４：乳幼児の視力検査
答えは３
PL法(Teller acuity card含む)やVEP、OKN(視運動性眼振)は1歳児の視力検査として有用です。
森実式ドットカードは2歳頃から出来る視力検査になります。3歳頃からはランドルト環を用いた視力検査が出来るようになりはじめますが、読み分け困難があるので字ひとつ視力の測定が望ましいです。
コントラスト視力というのはランドルト環にコントラストの影響も加えたものですので、通常の視力検査ができない乳幼児の検査には適しません。
２５：輻輳近点
答えは３
近接性輻輳のみを測定することは出来ません。
検査は外眼角縁から輻輳が限界になった点までの距離を測定しますが、臨床では簡易的に輻輳限界点から角膜頂点までの距離に1.3cmを足したものを目安とすることもあります。
２６：アノマロスコープ
答えは１
アノマロスコープは先天赤緑色覚異常の確定診断に使用する検査で、単色と混色の色合わせをします。
２７：FAG
答えは４
造影剤を急速静注した場合は10秒ほどで脈絡膜が還流されはじめるので還流時間をみる場合にはその前から撮影し始める必要があります。
２８：インシデントレポート
答えは３
２９：色覚検査方法
答えは２, ４
３０：手動レンズメータ
答えは４
ターゲットが+1.25D 75°、-1.75D 165°ですので後焦線の位置は+1.25Dの位置で前焦線の位置は-1.75Dということがわかります。
ですのでレンズ度数はS+1.25D C-3.0D 165°となります。
３１：パターン刺激
答えは4, 5
３２：融像幅の測定
答えは5
３３：指標の像が中心窩に投影される検査
答えは４, ５
眼位に関係なく中心窩に像が投影されるのは残像検査と残像転送試験になります。
３４：logMAR視力
答えは３
少数視力0.5＝logMAR 0.3です。
logMAR 0.3から２段階上昇すると
logMAR 0.1＝少数視力0.8となります。
３５：色覚異常
答えは３, ４
２型色覚はX劣性遺伝ですので、男児の場合はY＋２型色覚のXを持つと発症、女児の場合はXXの両方とも２型色覚である場合に発症します。
この問題では男児では父親のYと母親のXを持つので、母親の２型色覚のXをもらう確率は50%。
女児の場合は父親から２型色覚のXをもらうのは確実なので、こちらも母親の２型色覚をもらった場合に発症するので50%です。
３６：限界フリッカ値
答えは４
限界フリッカ値は中間透光帯の軽度の混濁には影響を受けません。
他の選択肢を考慮すると白内障が答えだと思いますが、白内障も重度になれば影響が出るのであまり良い問題では無いように思います。
３７：隅角鏡
答えは４
隅角鏡で見えるのは隅角のみです。
網膜裂孔は網膜にあるので観察出来ません。隅角鏡ではなく3面鏡では観察できます。
３８：蛍光眼底造影
答えは５
蛍光遮断は網膜表面の出血などによって背景の蛍光がブロックされて見えなくなる現象ですので、CSCでは起こりません。
３９：検影法
答えは３
強度近視眼では反射光が返ってくるまでの距離が長くなるのでその分暗くなります。
４０：強膜炎
答えは５
強膜炎では寝ていても起きてしまうくらいの強い眼痛が特徴的な症状です。
また、強い毛様充血を認めますが、結膜充血も伴います。
前眼部の炎症が起こるのでそれに伴い異物感や流涙もありますし、前房内に炎症性細胞が出てくれば羞明を伴います。
４１：後発白内障
答えは３
４２：正常眼圧緑内障
答えは１, ３
正常眼圧緑内障は開放隅角緑内障の一つの病型で、眼圧下降治療が有効です。
遠視眼に発症しやすいのは閉塞隅角緑内障です。
４３：鈍的外傷
答えは３
交感性眼炎が起こるのは穿孔性外傷です。
４４：特定健康診査
答えは２
特定健康診査というのは生活習慣病を早期診断するための検診ですので高血圧や脂質異常症、糖尿病、メタボリックシンドロームなどを調べる検査を行います。
ですのでこれらの疾患の状態を評価することが出来る眼底検査を行います。
４５：ドライアイ
答えは１, ５
涙液分泌減少症の代表疾患であるシェーグレン症候群の診断基準のためには、シルマー試験による涙液量の測定と、フルオレセインやローズベンガルなどの生体染色検査で角膜と結膜の障害を観察する必要があります。
４６：弱視
答えは１
４７：潜伏遠視
答えは４
幼児や年長児の視機能異常は行動の変化として観察されます。
年長児では自分で見えにくさを訴えることができますが、幼児は難しいので遠視の場合は読書が長続きしないという症状が典型的です。
逆に近視の場合は眼を細める、近づいてみようとするなどの変化を認めます。
４８：眼球突出
答えは２, ３
眼窩腫瘍や甲状腺眼症の眼球突出は有名ですね。
Duane症候群では眼球陥凹をきたします。
４９：緑内障の原因となる疾患
答えは４
- Fisher症候群は眼球運動障害を引き起こす疾患。
- Foster-Kennedy症候群は片側の視神経を圧迫する腫瘍によって患側の視神経が圧迫により蒼白となり、健側視神経は腫瘍による頭蓋内圧亢進により乳頭浮腫を認めるという疾患です。
- シェーグレン症候群は涙液量減少によるドライアイを引き起こす。
- Tay-Sachs秒はライソゾーム病の一つでチェリーレッドスポットが有名です。
５０：ボツリヌス毒素
答えは５
斜視に対するボツリヌス治療では第一眼位での複視を無くすように投与するのが基本です。
ボツリヌス注射を行った筋は緩みますので、例えば外直筋に打つと内斜視となります。
ですので内斜視であれば患眼の内直筋、もしくは健眼の外直筋に注射します。
選択肢の中では左外転神経麻痺では内斜視となりますので左眼内直筋への注射が正解になります。
５１：斜頸
答えは３
交代制上斜位では斜頸を認めることがあり、斜頸が高度の場合は治療適応となります。
ちなみに眼振阻止症候群では斜頸ではなくface turnを認めます。
５２：水平眼球運動障害
答えは１, ４
これはone and a half症候群ですね。
詳しくはこちらの記事を参照ください。
５３：斜視手術
答えは4
筋移動術というのは麻痺性斜視に行うJensen法やHummelsheim法、斜筋を触ったり、外直筋をずらしたりなど筋肉の作用点位置をずらすような手術を指します。
後天固定内斜視に対して行う横山法は外直筋と上直筋の筋腹を縫い合わせる術式ですが、これは筋肉の付着部はずらしませんが、筋肉の作用点には変化を与えますので筋移動術に含まれます。
外直筋の前転術や後転術のように筋肉の動く向きには変化を与えない術式は筋移動術に含まれませんので後天基礎型内斜視が答えです。
５４：機能弱視について
答えは３
５５：遠視眼鏡
答えは２
隔日性内斜視は４８時間周期で内斜視が発生します。
恒常性斜視へ移行することも多く、斜視手術を行います。
遠視とは関係ありません。
５６：プリズム眼鏡
答えは３
プリズム眼鏡では回旋斜視や固定内斜視のような大角度の斜視は矯正できません。
５７：形態覚遮断弱視
答えは５
５８：ペナリゼーション
答えは４, ５
ペナリゼーションでは遮蔽具使用と比べて患児のストレスが低い利点がありますが、重度の弱視の場合には弱視眼よりも、アトロピンを点眼した健眼のほうが見えてしまう場合には効果が期待できませんのである程度の弱視眼の視力が必要です。
５９：光学的視能矯正
答えは５
６０：内斜視の鑑別
答えは３, ５
- 回旋斜視は無いのでBielschowkyやParksの3stepは不要です。
- 人形の眼現象は斜視では保たれていますが、外転神経麻痺では患側が外転しません。
- 牽引試験はどちらも問題なく動きますので鑑別には不適です。
- 遮蔽試験では交代固視できますが、外転神経麻痺では患側を正面にもってこれません。
６１：不同視弱視
答えは１, ４
まず行うべきと言われると屈折異常の矯正と視力の安定です。
それらをクリアした上で両眼視の獲得を目指します。
６２：検査距離
答えは４
TNO stereotestの検査距離は40cmです。
６３：AC/A比
答えは１
AC/A比は訓練では変わりません。
AC/A比に影響を与える点眼についても問われやすいので13番の解説を参照ください。
６４：外転障害
答えは１
- 開散麻痺は遠見時の内斜視を認めますが、外転は可能です。
- 固定内斜視は眼球の脱臼により内斜視のまま固定してしまうので外転できません。
- メビウス症候群は先天的に外転神経麻痺と顔面神経麻痺を伴う疾患です。
- Duane症候群Ⅰ型は外転障害と内転時の眼球陥凹が特徴的です。
- general fibrosis syndromeは先天性に両眼の外眼筋の線維化を認める疾患で眼瞼下垂を伴うものと伴わないものがあります。
症状は非進行性で、筋の線維化により伸展障害が起こるため牽引試験は陽性、Bell現象は陰性です。
６５：眼振
答えは３
６６：眼窩先端部症候群
答えは２
全周の眼球運動障害及び視神経障害を認めています。
これら全ての症状が出現するのは眼窩先端部の異常です。
眼球運動に関わる神経は海綿静脈洞を通って上眼窩裂から眼窩先端部に来ますが、視神経は視神経管を通って眼窩先端部に到達します。
６７：累進屈折力眼鏡
答えは５
遠用部に-2Dが入っているので完全矯正ですので無限遠が見えます。
近用部に+2Dで調節力が+1Dあり、累進屈折力眼鏡となっていますので眼前33cmまでは全て見えます。
33cmより近くを見るすべは無いので答えとなります。
６８：動的視野検査
答えは１, ４
６９：AZOOR
答えは１
診断はAZOORです。
眼底写真では明らかに以上は無いものの、OCTでは一部EZの不明瞭化を認め、その部位に一致して視野障害及び他局所ERGでの波長減弱を認めます。
７０：網膜芽細胞腫
答えは２
乳幼児の白色瞳孔でCTで石灰化があれば網膜芽細胞腫と思って良いです。
７１：γ角異常
答えは２
在胎７ヶ月で生まれたことと、左眼の眼底写真から未熟児網膜症に伴い牽引性に黄斑偏位が起こっています。
黄斑の場所がずれているだけなので他覚的斜視角はずれているものの、自覚的な斜視角は問題ありませんので斜視手術を行うと逆に複視が出てしまいます。
７２：眼瞼内反
答えは２
写真では下眼瞼自体が完全に内反してしまっています。
姑息的に睫毛抜去を行うこともありますが、根治治療としては眼瞼手術が必要です。
７３：朝顔症候群
答えは３
眼底写真から左眼の朝顔症候群です。
朝顔症候群は胎生裂閉鎖不全に関連する疾患で視力不良となることが多いです。黄斑がある場合は弱視治療で視力改善の見込みがありますが、ない場合には予後不良です。
この症例の内斜視は先天的に視力不良があるために感覚性斜視となっていると考えられます。
整容的に気になる場合には斜視手術を行います。
７４：遠視眼鏡
答えは３, ４
７５：滑車神経麻痺
答えは１
大型弱視鏡では右下斜視と回旋斜視を認めることから、右上斜筋麻痺です。
