レーベル遺伝性視神経症について｜眼科医ぐちょぽいのオンライン勉強会

どんな病気か

レーベル遺伝性視神経症（LHON）は、20歳前後の男性に好発します。患者の8〜9割が男性です。

片眼の亜急性の視力低下で発症し、数週〜数か月の間隔をあけて、もう片眼も視力低下が始まります。

視野検査では中心暗点や盲点中心暗点が多いです。視力は悪くても指数弁〜0.01程度までで、光覚弁なしになることはまれです。

両眼のゴールドマン視野。どちらも周辺の視野は保たれ、中心に小さく濃い暗点がある — Macular thickness changes in a patient with Leber’s hereditary optic neuropathyより引用（CC BY 4.0・一部改変）

両眼の視力低下で受診した40歳女性の初診時のゴールドマン視野です。周辺の視野は保たれ、両眼に小さく濃い中心暗点を認めます。

片眼発症で視力に左右差があっても、対光反射が比較的保たれるのが特徴で、RAPDが陰性になることもあります。フリッカー値も、視力の割に保たれることが多いです。

RAPDやフリッカー値に異常がないからといって視神経疾患を否定せず、視野検査や、場合によってはVEPを行って視神経障害を疑うことが大切です。

私自身も、心因性視力障害疑いの小児で、VEP で片眼の P100 潜時の延長を認めたことから視神経障害の可能性が高まり、レーベル遺伝性視神経症の診断に至った症例を経験しました。

眼底所見

急性期には、乳頭が赤く熟したように充血し、その周りに微細な血管拡張や蛇行を来すのが特徴です。

早期のレーベル遺伝性視神経症の両眼の眼底写真。両眼とも乳頭が発赤し、縁が不明瞭で、周りの血管が蛇行している — Recognizing Leber’s Hereditary Optic Neuropathy to avoid delayed diagnosis and misdiagnosisより引用（CC BY 4.0・一部改変）

発症早期の両眼の眼底です。両眼とも乳頭が発赤し、腫れた神経線維層で乳頭の縁が不明瞭になり、周りの血管が蛇行しています。

乳頭は充血して腫れているように見える割に、乳頭浮腫はなく、蛍光眼底造影でも漏出はありません。ここが視神経炎との鑑別のポイントです。

乳頭が腫れて見えるのは乳頭周囲の神経線維層が腫れているためで、乳頭の縁が不明瞭でなくても、OCT で撮影すると腫脹しているのが確認できます。

早期のレーベル遺伝性視神経症の両眼の視神経乳頭の OCT。厚みの地図で両眼とも乳頭の周りが厚く、平均 RNFL 厚は右眼 154 µm・左眼 174 µm — Recognizing Leber’s Hereditary Optic Neuropathy to avoid delayed diagnosis and misdiagnosisより引用（CC BY 4.0・一部改変）

上の眼底と同じ時期の OCT です。乳頭周囲の網膜神経線維層の平均の厚さは右眼 154 µm・左眼 174 µm で、ほとんどの区画が白く表示され、正常範囲より厚くなっています。

発症から数か月で乳頭は萎縮し、耳側あるいは全体が蒼白になります。

乳頭所見が正常のレーベル遺伝性視神経症もあるので注意です。

両眼の眼底写真。乳頭も網膜も正常に見える — Macular thickness changes in a patient with Leber’s hereditary optic neuropathyより引用（CC BY 4.0・一部改変）

上の視野の40歳女性の初診時の眼底です。乳頭は正常に見え、蛍光眼底造影でも異常はありませんでした。

遺伝形式

その名のとおり遺伝性の病気で、ミトコンドリア遺伝（母系遺伝）です。

ミトコンドリアDNAは母親からしか受け継がれないので、母親が変異をもっていれば子どもは男女とも変異を受け継ぎ、父親からは伝わりません。それでも、変異をもつ人が全員発症するわけではありません。発症するのは、変異をもつ男性で約半数、女性で約1割と言われています（報告によって男性の20〜60%、女性の4〜32%と幅があります）^[1]。

男性ではかなり高い割合で発症するので、診断したときは遺伝カウンセリングの体制のもとで、ご家族にも病気と遺伝のことを説明するようにしています。